Геморрагический шок – острое состояние, возникающее при значительной потере циркулирующей крови (ОЦК) и сопровождающееся нарушением гемодинамики, кислородной доставки и функции жизненно важных органов. Своевременное и адекватное восполнение ОЦК является ключевым фактором выживания пациента. В данной статье рассмотрены современные подходы к возмещению кровопотери, основанные на рекомендациях Федерации анестезиологов‑реаниматологов Российской Федерации (2018 г.) и актуальных клинических данных.

Содержание

1. Этиология, эпидемиология и патофизиология острой кровопотери
2. Классификация геморрагического шока
3. Диагностика и первичная оценка
4. Принципы возмещения кровопотери
5. Инфузионная терапия: кристаллоиды и коллоиды
6. Переливание компонентов крови и плазмы
7. Коррекция коагулопатии
8. Мониторинг эффективности реанимации
9. Алгоритмы ведения пациента
10. Реабилитация и профилактика осложнений
11. Критерии оценки качества медицинской помощи

Этиология, эпидемиология и патофизиология острой кровопотери

Острая массивная кровопотеря (ОМК) определяется как потеря одного и более объёма циркулирующей крови в течение 24 часов, либо потеря 50 % ОЦК за 3 часа, либо кровотечение со скоростью >150 мл/мин. Основные причины:

• Травматические повреждения (переломы костей, повреждения внутренних органов, разрывы сосудов);
• Операционные вмешательства (особенно при онкологической и сосудистой патологии);
• Акушерские осложнения (преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки);
• Гастроинтестинальное кровотечение (язвенная болезнь, варикозное расширение вен);
• Разрывы аневризм и другие сосудистые патологии.

Патофизиология геморрагического шока включает три последовательных фазы:

1. Компенсаторная – активация симпатической нервной системы, вазоконстрикция, тахикардия, удержание натрия и воды;
2. Декомпенсаторная – падение ОЦК ниже критического уровня, снижение венозного возврата, уменьшение ударного объёма и сердечного выброса;
3. Необратимая – развитие метаболического ацидоза, нарушение микроциркуляции, полиорганная недостаточность.

Классификация геморрагического шока

Согласно рекомендациям, геморрагический шок делится на четыре степени по объёму потерянной крови и клиническим признакам:

Диагностика и первичная оценка

Первичный осмотр включает:

• Оценку сознания (шкала Глазго);
• Измерение артериального давления и частоты сердечных сокращений;
• Оценку кожных покровов (бледность, потливость, мраморность);
• Измерение диуреза (через катетер);
• Оценку уровня лактата и показателя дефицита буферных оснований (ВЕ) в крови;
• УЗИ брюшной полости и грудной клетки (FAST‑исследование) для выявления свободной жидкости;
• Лабораторные показатели: гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, фибриноген, протромбиновое время (ПТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), МНО.

На основании полученных данных определяют степень шока и планируют объём и тип инфузионной терапии.

Принципы возмещения кровопотери

Основные цели реанимации при геморрагическом шоке:

1. Восстановление объёма циркулирующей крови до нормоволемии (изоволемии);
2. Обеспечение adequate доставки кислорода (DO₂) к тканям;
3. Коррекция ацидоза и нормализация кислотно‑основного состояния (КОС);
4. Предупреждение и лечение коагулопатии;
5. Минимизация риска перегрузки объёмом и развития острой лёгочной травмы (TRALI).

Стратегия возмещения делится на два этапа:

• Первичная ресцитация – быстрое восполнение ОЦК кристаллоидами и/или коллоидами с целью стабилизации гемодинамики;
• Вторичная ресцитация – переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма, тромбоцитарный концентрат, криопреципитат) и коррекция коагулопатии.

Инфузионная терапия: кристаллоиды и коллоиды

Кристаллоидные растворы

Изотонические растворы (0,9 % NaCl, раствор Рингера лактата) являются первым выбором для первичной ресцитации благодаря их доступности и безопасности. Однако большие объёмы 0,9 % NaCl могут провоцировать гиперхлоремический ацидоз; поэтому предпочтительно использовать сбалансированные кристаллоиды (Рингера лактата, Плазмалют).

Коллоидные растворы

Коллоиды (гидроксиэтилкрахмалы – ГЭК, желатины, альбумин) удерживают воду в сосудистом русле дольше кристаллоидов, что может снизить необходимый объём инфузии. Тем не менее, применение ГЭК связано с риском нарушения функции почек и коагулопатии; в современных рекомендациях их использование ограничено конкретными клиническими ситуациями (например, тяжёлая гиповолемия при невозможности быстрого доступа к компонентам крови).

Переливание компонентов крови и плазмы

При подозрении на ОМК (>30 % потери ОЦК) или при неустойчивой гемодинамике после 1‑2 л кристаллоида необходимо начать компонентную терапию:

• Эритроцитарная масса (ЭМ) – восстанавливает способность крови переносить кислород. Целевой уровень гемоглобина у пациентов без ишемической болезни сердца – 70‑90 г/л; при наличии ишемии – ≥100 г/л.
• Свежезамороженная плазма (СЗП) – источник факторов свёртывания; показана при коагулопатии (МНО > 1,5, АЧТВ > 1,5× нормы, фибриноген < 1,5 г/л) или при массивном переливании (>1 объём ОЦК за 24 ч).
• Тромбоцитарный концентрат (ТК) – при количестве тромбоцитов < 50 × 10⁹/л или при кровотечении при уровне 50‑100 × 10⁹/л.
• Криопреципитат – источник фибриногена, фактора VIII и фон Виллебранда; показан при фибриногене < 1,5 г/л.
• Концентрат протромбинового комплекса (КПК) – при необходимости быстрой коррекции МНО (например, при приёме варфарина).

Стратегия «1:1:1» (ЭМ:СЗП:ТК) при массивном переливании доказала свою эффективность в снижении смертности от геморрагического шока.

Коррекция коагулопатии

Коагулопатия при массивной кровопотере развивается вследствие:

• Разбавления факторов свёртывания кристаллоидами;
• Гипотермии;
• Ацидоза;
• Потребления тромбоцитов и фибриногена при образовании сгустков.

Коррекция включает:

1. Поддержание температуры тела ≥ 36 °C (теплые одеяла, теплообменные системы);
2. Нормализация pH и устранение лактатацидоза (бикарбонат при pH < 7,1, но осторожно);
3. Переливание СЗП, криопреципитата и тромбоцитарного концентрата согласно лабораторным показателям;
4. При необходимости – применение рекомбинантного фактора VIIa (только в экстренных случаях и под контролем специалиста).

Мониторинг эффективности реанимации

Для оценки адекватности возмещения используют следующие параметры:

• Гемодинамика: АД, ЧСС, центральное венозное давление (ЦВД), показатели сердечного выброса (если доступно катетеризация легочной артерии или менее инвазивные методы – UCCO, PICCO);
• Окислительный статус: SaO₂, ScvO₂ (содержание кислорода в венозной крови), лактат, ВЕ;
• Диурез: ≥ 0,5 мл/кг/ч указывает на адекватную перфузию почек;
• Лабораторные показатели: гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, фибриноген, ПТВ, АЧТВ, МНО;
• Клинические признаки: улучшение сознания, теплота кожных покровов, нормализация дыхания.

При отсутствии улучшения гемодинамики после 2 л кристаллоида и/или компонентной терапии следует рассматривать источники продолжающегося кровотечения и необходимость экстренного хирургического вмешательства.

Алгоритмы ведения пациента

В приложениях к рекомендациям (Б1‑Б3) представлены три алгоритма, адаптированные под разные клинические сценарии:

1. Алгоритм №1 – пациент с подозрением на травматическое кровотечение (например, политравма). После первичного осмотра и FAST‑исследования – немедленное введение 1 л изотонического раствора, контроль гемодинамики, при неустойчивом АД – переход к компонентной терапии 1:1:1.
2. Алгоритм №2 – акушерское кровотечение (отслойка плаценты, разрыв матки). Приоритет – быстрый доступ к венозному руслу, введение кристаллоида, одновременно подготовка к переливанию ЭМ и СЗП, consideration of uterine tamponade или хирургического вмешательства.
3. Алгоритм №3 – желудочно‑кишечное кровотечение. После оценки гемодинамики – эндоскопическая остановка кровотечения, параллельно инфузионная терапия и компонентная переливка при Hb < 70 г/л или неустойчивом АД.

Каждый алгоритм содержит пункты принятия решения, временные рамки (например, переоценка каждые 5‑10 минут) и указания по документированию.

Реабилитация и профилактика осложнений

После стабилизации гемодинамики необходимо:

• Контроль за функцией органов (почки, печень, легкие) – ежедневный анализ креатинина, билирубина, газов крови;
• Профилактика инфекционных осложнений (особенно при массивном переливании) – соблюдение асептики, при необходимости профилактика антибиотиками;
• Предупреждение тромботических осложнений – ранняя активизация, при наличии показаний – профилактика низкомолекулярными гепаринами;
• Психологическая поддержка и реабилитационные мероприятия (ЛФК, дыхательная гимнастика) для восстановления физической активности;
• Обучение пациента и родственников признакам рецидива кровотечения и когда обращаться за медицинской помощью.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Согласно приложению В рекомендаций, качественная помощь при ОМК оценивается по следующим показателям:

• Время от поступления до начала инфузионной терапии ≤ 10 минут;
• Время от поступления до первого компонентного переливания ≤ 20 минут при показаниях;
• Достижение целевого уровня гемоглобина ≥ 70 г/л (или ≥ 100 г/л при ишемии) в течение первого часа;
• Нормализация лактата ≤ 2,0 ммоль/л в течение 2‑4 часов;
• Отсутствие осложнений переливания (острая лёгочная травма, гемолиз, аллергические реакции) – менее 1 % случаев;
• Смертность в группе ОМК не превышает установленныеbenchmark‑значения для данного уровня лечебного учреждения.

Возмещение кровопотери при геморрагическом шоке – многоэтапный процесс, требующий быстрой диагностики, адекватного выбора инфузионных растворов и своевременного компонентного переливания. Соблюдение алгоритмов, основанных на доказательной медицине и национальных рекомендациях, позволяет снизить летальность, уменьшить частоту осложнений и улучшить отдалённые результаты у пациентов. Ключевыми моментами остаются:

• Раннее распознавание степени шока;
• Баланс между объёмом инфузии и риском перегрузки;
• Компонентная терапия в соотношении 1:1:1 при массивном кровотечении;
• Контроль над коагулопатией и кислотно‑основным состоянием;
• Непрерывный мониторинг гемодинамики и метаболизма;
• Своевременное хирургическое вмешательство при продолжающемся кровотечении.

Следуя этим принципам, медицинские работники способны обеспечить максимально эффективную и безопасную терапию пациентов с геморрагическим шоком, сохраняя жизнь и функциональное состояние органов.