Данное пособие предназначено для акушеров-гинекологов, неонатологов, анестезиологов-реаниматологов и среднего медицинского персонала родовых отделений. Оно обобщает современные клинические рекомендации, протоколы и стандарты ведения родов, актуальные на 2026 год. Главная цель — обеспечение безопасности матери и плода, минимизация травматизма и профилактика осложнений.

I. Общие принципы организации помощи при родах

Правосознание и информированное согласие

• Право женщины на выбор: Уважение к плану родов, выбор позы для родов, наличие партнера (партнерские роды).
• Информированное согласие: Обязательное обсуждение тактики ведения родов, возможных вмешательств (эпизиотомия, кесарево сечение, применение окситоцина) и рисков.
• Документирование: Вся история родов фиксируется в партурограмме (карте родов) в режиме реального времени.

Триаж (сортировка) при госпитализации

1. Оценка обстоятельств жизни (срок беременности, многоплодие, предлежащее представление).
2. Оценка состояния плода (КТГ, аускультация сердечных тонов).
3. Оценка состояния матки (с сокращениями или без, наличие выделений).
4. Вагальная разведка (при отсутствии противопоказаний): определение раскрытия шейки, степени сглаживания, представления и положения предлежащей части, позиции головы, состояния пузыря оболочек.

II. Ведение I периода родов (Период раскрытия шейки матки)

Латентная и активная фазы

Современные рекомендации (ВОЗ, РОАГ) пересматривают границы фаз:

• Латентная фаза: до 5 см раскрытия шейки. Продолжительность не регламентирована строго, допускается ожидательная тактика при нормальном КТГ и отсутствии патологии.
• Активная фаза: от 5 см раскрытия. Характеризуется более интенсивной динамикой раскрытия (не менее 1 см/ч у первородящих и 1.5–2 см/ч у многородящих).

Партурограмма (График Фридмана / ВОЗ)

Построение партурограммы — стандарт мониторинга. Ключевые линии:

• Линия оповещения (Alert line): отсрочка раскрытия на 2–4 часа — повод для усиленного наблюдения и коррекции тактики.
• Линия действия (Action line): превышение 4 часов задержки — показание к активным действиям (амниотомия, окситоцин, кесарево сечение).

Мониторинг состояния плода

• Низкорисковые роды: Переодическая аускультация (каждые 15–30 мин в активной фазе, после каждого схватки во II периоде).
• Высокорисковые роды / стимуляция / эпидуральная анестезия: Непрерывное КТГ (кардиотокография). Оценка по шкале Фигго/Фишер или NICHD (базовая частота, вариабельность, акселерации, децелерации).

Анестезия и анальгезия

• Эпидуральная анестезия (ЭА): «Золотой стандарт» обезболивания. Проводится по желанию женщины на любой стадии активной фазы (нет строгого порога раскрытия).
• Альтернативы: Опиоиды парентерально (метадон, фентанил — с осторожностью из-за депрессии дыхания у плода), немедикаментозные методы (водные процедуры, массаж, дыхание, ТЭНС).

Профилактика и коррекция нарушений родовой деятельности

• Амниотомия: Показана при полигидрамнии, слабой родовой деятельности, необходимости внутреннего мониторинга. Противопоказания: высокое представление головы, предлежание пузыря, ВЭК.
• Стимуляция окситоцином: Инфузионным насосом, по схемам «низкие дозы — частая титрация» или «высокие дозы». Обязательно под контролем КТГ и интенсивности сокращений (Монтевидео единицы, если есть внутриутробный датчик).

III. Ведение II периода родов (Период изгонения плода)

Диагностика и тактика

• Начало: полное раскрытие шейки (10–12 см).
• Пассивная фаза (ожидание рефлекса изгонения): до 1–2 часов у первородящих, до 1 часа у многородящих (при ЭА может быть дольше).
• Активная фаза: попытки. Длительность: до 2–3 часов у первородящих, до 1–2 часов у многородящих.

Пoses и подвижность

Рекомендуется вертикализация (ходьба, сидение на фитболе, стоя на коленях, поза на четвереньках) при отсутствии ЭА или при «ходячей» ЭА. Это сокращает II период и снижает частоту оперативных родов.

Защита промежности

• Теплые компрессы на промежность во время попыток.
• Ручное прилегание головы (метод Ритгена или модификации).
• Эпизиотомия — только по строгим показаниям (угроза гипоксии плода, оперативные роды, высокий разрыв промежности). Рутинное применение запрещено.

Оперативное завершение родов (Вакуумный экстрактор, Обстетрические щипцы)

Показания: Острая гипоксия плода, затяжной II период, материнское истощение/противопоказания к попыткам (сердечно-сосудистая патология, глаукома и т.д.).

Критерии безопасности (Check-list перед применением):

1. Полное раскрытие шейки.
2. Пузырь оболочек отсутствует.
3. Голова в малом тазе (стация не выше 0, лучше +1/+2).
4. Определена позиция головы (предзатылочный яйцевик — ориентир).
5. Мочевой пузырь опорожнен.
6. Адекватная анестезия (ЭА или пудендальный блок).
7. Готовность к экстренному кесареву сечению (Операционная наготове).

IV. Ведение III периода родов (Рождение последа)

Активное ведение (Стандарт ВОЗ/РОАГ)

Рекомендуется ко всем женщинам для профилактики послеродовой геморрагии (ПРГ):

1. Раннее зажимание пуповины (через 1–3 минуты, задержанное зажимание для получения плацентарной переливания, если нет противопоказаний).
2. Контролируемое вытяжение за пуповину (метод Брандта-Андрюса) с контрзащитой дна матки после признаков отшевивания (Креде-Штёклера, Знак Кюстнера).
3. Массаж дна матки после рождения последа.

Ожидательное ведение

Возможно по желанию женщины при низком риске ПРГ, без применения утеротоников до рождения последа. Требует строгого контроля кровопотери (не более 500 мл) и времени (до 30–60 мин).

Ревизия последа и родовых путей

• Проверка целостности плаценты и оболочек (отсутствие долговых долей).
• Осмотр шейки матки, влагалища, промежности на предмет разрывов (классификация по степени).
• Наложение швов при разрывах (викарил, монофил).

V. IV период родов (Ранний послеродовой период, 2 часа)

Критический период для профилактики ПРГ и тромбоэмболических осложнений.

• Наблюдение в родовом блоке: АД, ЧСС, кровопотера, тонус матки, мочеиспускание.
• Раннее прикладывание к груди (кожу к коже) — в первые 30–60 минут.
• Профилактика ТЭО: ранняя активация, компрессионное белье/носки, фармакологическая профилактика (НМГ по показаниям — кесарево сечение, тромбофилии, ожирение, иммобилизация).

VI. Особые клинические ситуации

Роды после кесарева сечения (VBAC / TOLAC)

• Показания: одно нижнесегментное рубцевое изменение, клинически узкое тазовое сочетание отсутствует, спонтанные роды.
• Противопоказания: классическое рубцевое изменение, перенос рубца на тело матки, история разрыва матки, клинически узкое тазовое сочетание.
• Требования: Непрерывное КТГ, готовность к экстренному кесареву сечению (команда в отделение за 15–20 мин), осторожное применение окситоцина (контраргументировано некоторыми протоколами, допускается при незрелой шейке по строгим показаниям).

Предлежание пуповины / Низкое представление головы

• КТГ при каждой схватке / непрерывно.
• Амниотомия только при вступлении головы в таз (профилактика предлежания пуповины).
• При предлежании — экстренное кесарево сечение (цель: «decision to incision» < 20–30 мин).

Плечевое дистожия

Алгоритм HELPERR (или аналогичный):

1. Help (Вызов помощи: анестезиолог, неонатолог, второй акушер).
2. Episiotomy (Эпизиотомия — для места манипуляций, не для расширения таза).
3. Legs (Поза Мак-Робертса, гиперфлексия бедер).
4. Pressure (Сupraпубисное давление — не на дно матки!).
5. Enter maneuvers (Внутренние манипуляции: вращение плеч, извлечение задней руки).
6. Roll over (Поворот женщины на четвереньки — позу Гасквина).
7. Remove (Удаление задней руки / клювичный перелом / зифоидная симфизотомия — крайние меры).

Послеродовая геморрагия (ПРГ > 500 мл / 1000 мл)

Алгоритм «Правило 4-х Т» (Tone, Trauma, Tissue, Thrombin):

• Tone (Гипотония): Массаж матки, утеротоники (Окситоцин капельно, Метролгин/Мизопростол ректально/сублингвально, Карбепрост/ПГФ2а в/м — при отсутствии астмы, Сульпростон). Балунная тампонада (Бакри, Кондомический катетер).
• Trauma (Травма): Ревизия родовых путей, швивание разрывов, лапароскопия/лапаротомия при подозрении на разрыв матки.
• Tissue (Ткань): Ручная ревизия полости матки (в нагнетной анестезии), удаление долговой доли плаценты, плацента аккрета/инкремента/перкрета (мультидисциплинарная команда, возможна гистэктомия).
• Thrombin (Тромбин/Коагулопатия): Замена потерь (кристаллоиды, коллоиды, ЭКЦ, СВП, фибриноген, тромбоциты). Контроль коагулограммы / ТЭГ / РОТЕМ.

VII. Неонатальная реанимация (Первая минута — «Золотая минута»)

Ответственность неонатолога/реаниматолога, но акушер должен владеть базовыми навыками (NRP/AAP алгоритм):

1. Сушка, подогрев (пленка/подогреватель), стимуляция.
2. Оценка: Дыхание? ЧСС > 100? Тонус?
3. Если нет дыхания / ЧСС < 100: ППВ (положительное давление) маской, 5 надуваний, оценка подвижности грудной клетки.
4. Если ЧСС < 60 после 30 сек эффективной ППВ: Интубация, компрессии грудной клетки (3:1), адреналин (0.01-0.03 мг/кг в/в/в/к).

VIII. Документирование и качество помощи

• Партурограмма: График раскрытия, сокращения, КТГ, АД, пульс, температура, мочеиспускание, медикаменты.
• Протокол родов: Хронология событий, принятые решения, информированные согласия.
• Анализ осложнений (M&M конференции): Регулярный разбор тяжелых исходов, «near miss» случаев для улучшения протоколов.

IX. Психологическая поддержка и коммуникация

• Постоянное информирование женщины о ходе родов.
• Эмпатия, уважение к боли и страхам.
• Работа с травмирующим родовым опытом (дебрифинг в послеродовом периоде).

---

Дисclaimer: Данное пособие носит справочный характер и не заменяет клинические рекомендации Минздрава РФ, протоколы ВОЗ, РОАГ и локальные протоколы медицинской организации. Врач принимает решение на основе клинической картины, имеющихся ресурсов и волеизъявления пациентки;

Статья подготовлена на основе актуальных клинических рекомендаций и стандартов перинатальной защиты. Дата актуализации: 2026 год.