Данное пособие предназначено для врачей‑терапевтов, гастроэнтерологов и инфекционистов, работающих в условиях поликлиник и стационаров. Оно содержит актуальные сведения о диагностике, лечении и профилактике хронических вирусных и невирусных гепатитов.
Содержание
- Эпидемиология
- Классификация хронических гепатитов
- Патогенез
- Клиническая картина
- Диагностика
- Лечение
- Динамическое наблюдение
- Профилактика
Эпидемиология
Хронические гепатиты составляют значительную часть нагрузки на систему здравоохранения. По данным ВОЗ, во всём мире:
- Хронический гепатит B (ХГВ) выявлен у ~296 млн человек;
- Хронический гепатит C (ХГС) – у ~58 млн человек;
- Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) и алкогольный гепатит встречаются у значительной части населения развитых стран.
В Российской Федерации распространённость ХГВ составляет около 0,5 % населения, ХГС – около 1,2 %.
Классификация хронических гепатитов
По этиологии
- Вирусные: гепатит B, C, D (дельта), редко – гепатит E при иммунодефиците.
- Не вирусные:
- Алкогольный гепатит;
- Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) / неалкогольный стеатогепатит (НАШ);
- Автоиммунный гепатит (АИГ);
- Лекарственный и токсический гепатит;
- Гепатит, связанный с метаболическими заболеваниями (например, гемохроматоз, болезнь Вильсона).
По степени активности и фиброза
Используются системы METAVIR, Ishak и Batts‑Ludwig:
- Активность (A): A0 – отсутствие, A1 – лёгкая, A2 – умеренная, A3 – выраженная.
- Фиброз (F): F0 – отсутствие, F1 – портальная фиброз, F2 – перипортальная/септальная, F3 – множественные септы без цирроза, F4 – цирроз.
Патогенез
Основные механизмы повреждения гепатоцитов:
- Прямой цитопатический эффект вируса (HBV, HCV).
- Иммунно-опосредованное повреждение (цитотоксические Т‑лимфоциты, NK‑клетки).
- Окислительный стресс и липопероксидация (особенно при алкоголе и НАШ).
- Нарушение метаболизма липидов и инсулинорезистентность (при НЖБП).
- Автоиммунные реакции (при АИГ).
Клиническая картина
Хронический гепатит часто протекает бессимптомно длительное время. Возможные проявления:
- Усталость, слабость, снижение работоспособности.
- Дискомфорт или тяжесть в правом подреберье.
- Желтушность склер и кожи (при выраженном цитолизе или cholestasis).
- Повышенная температура субфебрильная (редко).
- При прогрессировании до цирроза: асцит, паукообразные телеангиэктазии, ладонный эритема, гинекомастия, энцефалопатия.
Диагностика
Лабораторные исследования
- Биохимический анализ крови: ALT, AST, ГГТ, ЩФ, билирубин (прямой и общий), альбумин, протромбиновое время, МНО.
- Вирусологические маркеры:
- HBV: HBsAg, anti-HBc total, IgM anti-HBc, HBeAg, anti-HBe, HBV DNA (количественно).
- HCV: anti-HCV, HCV RNA (количественно, генотипирование).
- HDV: anti-HDV, HDV RNA.
- Иммунологические тесты (при подозрении на АИГ): ANA, SMA, anti-LKM-1, IgG.
- Маркеры стеатоза и фиброза:
- Неинвазивные: FIB‑4, APRI, ELF‑test, FibroScan (VCTE).
- Инвазивная биопсия печени (при необходимости уточнения степени некроза и фиброза).
Инструментальные методы
- УЗИ брюшной полости – оценка размеров печени, структуры, наличие асцита, портальной гипертензии.
- Эластография (ФиброСкан, МР‑эластография) – quantification of fibrosis.
- КТ/МРТ – при подозрении на гепатоцеллюлярную карциному (ГЦК) или осложнения портальной гипертензии.
Лечение
Терапевтическая стратегия зависит от этиологии, степени активности и фиброза, наличия comorbidных состояний.
Вирусные гепатиты
Хронический гепатит B
- Цель: подавление вирусной репликации, предотвращение прогрессирования фиброза и развития ГЦК.
- Первая линия:
- Тенофовир диопроксил фумарат (TDF) 300 мг 1 раз/сут.
- Тенофовир алфенамид (TAF) 25 мг 1 раз/сут (при сниженной функции почек).
- Энтекавир 0,5 мг (при отсутствии резистентности) или 1 мг (при предшествующем ламивудине).
- Пегилированный интерферон альфа-2a/2b – ограниченно (у молодых пациентов с высоким ALT и низкой вирусной нагрузкой, без цирроза).
- Длительность терапии – минимум 12 месяцев после достижения неопределяемой HBV DNA и сероконверсии HBeAg/anti-HBe (для HBeAg‑положительных) либо неопределяемая HBV DNA при HBeAg‑отрицательных.
Хронический гепатит C
- Цель: достижение устойчивого вирусологического ответа (СVR) – неопределяемая HCV RNA через 12 недель после окончания терапии (SVR12).
- Пангенотипные прямые противовирусные препараты (ППВП):
- Софосбувир + Велпатасвир (12 недель при отсутствии цирроза).
- Глекапревир + Пибрентасвир (8–12 недель в зависимости от предшествующего лечения и наличия цирроза).
- Софосбувир + Велпатасвир + Воксапревир (для пациентов с резистентностью к предыдущим схемам).
- Контроль функции печени перед началом терапии (особенно при декомпенсированном циррозе).
- После достижения SVR рекомендуется наблюдение каждые 6–12 мес (УЗИ, AFP) для раннего выявления ГЦК.
Не вирусные гепатиты
Алкогольный гепатит
- Обязательный отказ от алкоголя.
- Поддерживающая терапия: пробиотики, энтеросорбенты, витаминный комплекс (особенно тиамин, фолиевая кислота).
- При тяжелой форме (Мэддиск score ≥32) – преднизолон 40 мг/сут в течение 28 дней с последующим taper.
- В случае контрадикаций к стероидам – пентоксифиллин или N-ацетилцистеин (по показаниям).
Неалкогольная жировая болезнь печени (НЖБП) / НАШ
- Базовые меры: снижение массы тела на 7‑10 % от исходной, физическая нагрузка ≥150 мин/нед, диета с ограничением простых углеводов и насыщенных жиров (мередитерранская диета).
- Фармакологическая поддержка (при подтверждённом НАШ и фибразе F2‑F3):
- Витамин Е 800 МЕ/сут (у пациентов без диабета).
- Пиоглитазон 15‑30 мг/сут (при наличии диабета 2 типа).
- Обетохолевая кислота (OCA) 5‑10 мг/сут – при отсутствии противопоказаний (зуд, повышение ЛПНП).
- Фармпрепараты, ингибирующие ацетил‑КоА карбоксилазу (например, терапия фармпрепаратом_RESVERATROL_ – в исследовании).
- Регулярный мониторинг: каждые 6‑12 мес – УЗИ, ФиброСкан, уровень ALT/AST, глюкоза, липидный профиль.
Автоиммунный гепатит
- Первая линия: преднизолон 30‑40 мг/сут в сочетании с азатиоприном 1‑2 мг/кг/сут (или 6‑меркаптопурин).
- После достижения биохимической ремиссии (нормализация ALT/AST, снижение IgG) – постепенный снижение преднизолона до 5‑10 мг/сут, поддерживая азатиоприн.
- При непереносимости или недостаточной эффективности – микофенолат мофетил, такролимус или будесонид (в сочетании с азатиоприном).
- Длительность терапии – минимум 2 года, затем попытка отмены под тщательным контролем.
Динамическое наблюдение
Пациенты с хроническим гепатитом требуют регулярного наблюдения для оценки эффективности терапии, выявления прогрессирования фиброза и ранней диагностики гепатоцеллюлярной карциномы.
- Каждые 3‑6 мес: биохимия печени (ALT, AST, билирубин, альбумин, протромбин), вирусная нагрузка (HBV DNA/HCV RNA при терапии), AFP.
- Каждые 6‑12 мес: УЗИ брюшной полости с допплеровским исследованием портальной вены, измерение селезёнки, оценка наличия асцита.
- При фиброзе F2‑F3 или наличии факторов риска ГЦК (возраст >40 лет, мужской пол, цирроз, семейная история) – УЗИ + AFP каждые 6 мес; при подозрении на узел – контрастная КТ или МРТ печени.
- При декомпенсированном циррозе – наблюдение у гепатолога/трансплантолога, оценка показаний к трансплантации печени (Модели MELD/Na).
Профилактика
Первичная профилактика
- Вакцинация против HBV: трёхдозовая схема (0, 1, 6 мес) – рекомендована всем новорождённым, лицам из групп риска (медицинские работники, пациенты на гемодиализе, лица с множественными половыми партнёрами, инъекционным наркоманам).
- Образование о путях передачи HCV и HBV: безопасные инъекции, использование стерильных инструментов при татуировке и пирсинге, барьерная контрацепция.
- Снижение потребления алкоголя до безопасных уровней (<20 г этанола в сутки для женщин, <30 г для мужчин).
- Контроль метаболического синдрома: нормализация веса, артериального давления, липидного профиля, глюкозы.
Вторичная профилактика
- У пациентов с уже установленным хроническим гепатитом – регулярный скрининг на ГЦК (УЗИ + AFP каждые 6 мес).
- Лечение comorbidных заболеваний (диабет, артериальная гипертония, дислипидемия) для снижения прогрессирования фиброза.
- Отказ от hepatotoxins: ограничение приема парацетамола (>2 г/сут без контроля), избегание травяных препаратов с неизвестным составом.
Хронические гепатиты представляют собой мультифакторное заболевание, требующее индивидуального подхода к диагностике и лечению. Современные противовирусные препараты позволяют достичь устойчивого вирусологического ответа у большинства пациентов с ХГВ и ХГС, а изменения образа жизни и целевая фармакотерапия эффективно замедляют прогрессирование невирусных форм гепатита. Регулярное мониторинг, вакцинация и информирование населения остаются краеугольными камнями профилактики осложнений, включая цирроз и гепатоцеллюлярную карциному;
Примечание: Информация, представленная в данном пособии, носит ознакомительный характер и не заменяет индивидуальную консультацию лечащего врача. При принятии решений о терапии необходимо учитывать клиническую картину, результаты лабораторных и инструментальных исследований, а также наличие противопоказаний к конкретным препаратам.