Острый панкреатит (ОП) – одно из самых частых и потенциально опасных заболеваний поджелудочной железы, требующее своевременной диагностики и адекватного лечения. Данное пособие предназначено для врачей разных специальностей (терапевтов, гастроэнтерологов, хирургов, реаниматологов) и содержит актуальную информацию по этиологии, патогенезу, клинической картине, диагностике и лечению ОП, основанную на современных клинических рекомендациях Российской Федерации и международных руководствах.

Содержание

1. Эпидемиология
2. Этиология и патогенез
3. Классификация
4. Клиническая картина
5. Диагностика
6. Лечение
7. Профилактика

Эпидемиология

По данным эпидемиологических исследований, incidence острого панкреатита составляет от 5 до 80 случаев на 100 000 населения в год в зависимости от региона и возрастной группы. Наиболее часто заболевание регистрируется у лиц среднего и пожилого возраста (40–70 лет), однако отмечается рост случаев среди молодых людей, связанный с увеличением потребления алкоголя и жирной пищи.

Этиология и патогенез

2.1 Основные этиологические факторы

• Злоупотребление алкоголем (≈ 30–40 % случаев)
• Желчнокаменная болезнь (≈ 25–35 % случаев)
• Травмы живота и оперативные вмешательства
• Повышенный уровень триглицеридов (> 1000 мг/дл)
• Инфекции (вирусный гепатит, эпидемический паротит и др.)
• Лекарственные препараты (азатиоприн, furosemide, некоторые антибиотики)
• Идиопатический панкреатит (≈ 10–15 %)

2.2 Патогенез

В основе развития ОП лежит premature активация ферментов поджелудочной железы внутри самой железы, что приводит к автолизу ткани, воспалению и некрозу. Ключевые звенья:

1. Повышение внутрипротокового давления (при камнях, спазмах)
2. Рефлюкс желчи в проток поджелудочной железы
3. Повреждение ацинарных клеток → высвобождение ферментов (трипсин, липаза, амилаза)
4. Активация каскада воспалительных медиаторов (цитокины, оксид азота, протеазы)
5. Системная воспалительная реакция (SIRS) → возможная полиорганная недостаточность

Классификация

Классификация острого панкреатита основана на тяжести течения и наличии осложнений:

3.1 По тяжести (по классификации Atlanta, 2012)

• Лёгкая форма – отсутствие органной недостаточности, локальные осложнения отсутствуют или минимальны.
• Умеренно тяжёлая форма – transientная органная недостаточность (< 48 ч) или локальные осложнения (псевдокиста, некроз < 30 % объёма железы).
• Тяжёлая форма – persistent органная недостаточность (> 48 ч) и/или распространённый некроз (> 30 % объёма железы).

3.2 По морфологическим изменениям

• Отек железы (интерстициальный ОП)
• Некротизирующий панкреатит (панкреонекроз)
• Смешанные формы

Клиническая картина

Типичные симптомы ОП включают:

• Боль – внезапная, интенсивная, локализованная в верхней части живота, часто опоясывающего характера, усиливается после еды и при лежании на спине, уменьшается при наклонах вперёд.
• Тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения.
• Повышение температуры тела (обычно субфебрильная, при осложнениях – высокая).
• Тахикардия, гипотензия (при тяжелой форме).
• Желтуха (при сопутствующей холангите или сдавлении общего желчного протока).
• Изменения в лабораторных показателях (см. ниже).

Диагностика

5.1 Лабораторные исследования

• Сывороточная амилаза и липаза – повышение в 3 раз и более от верхней границы нормы является высокоспецифичным маркером.
• Общий анализ крови – лейкоцитоз, сдвиг формулы влево.
• Биохимия печени – повышение АЛТ, АСТ, билирубина (при желчнокаменной этиологии).
• Коагулограмма – при тяжёлом течении возможна дисфункция свертывания.
• Креатинин, мочевина – оценка функции почек.
• Кальций, магний – гипокальциемия может указывать на некроз.

5.2 Инструментальные методы

• УЗИ брюшной полости – первый этап; позволяет выявить желчнокаменную болезнь, увеличение железы, наличие жидкости в брюшной полости.
• Компьютерная томография (КТ) с контрастом – золотой стандарт для оценки степени некроза, выявления осложнений (псевдокисты, абсцессы, венозный тромбоз).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) / МР-холангопанкреатография (МРХПГ) – альтернатива КТ при противопоказаниях к йоду, оценка протоков.
• Эндоскопическая ультразвуковая диагностика (EUS) – полезна при сомнительных случаях и для выявления мелких камней в протоках.

Лечение

Лечение острого панкреатита направлено на устранение причины, поддержание жизненно важных функций, профилактику и лечение осложнений.

6.1 Общие принципы

• Голод в первые 24–48 ч (при лёгкой форме возможен ранний энтеральный доступ).
• Инфузионная терапия – изотонические кристаллоиды (раствор Рингера-Лактата, 0,9 % NaCl) в объёме 20–30 мл/кг в час первые 6–12 ч, затем коррекция по показателям гемодинамики и диуреза.
• Анальгезия – опиоиды (бупренорфин, фентанил) при необходимости; избегать спазмолитиков, усиливающих сфинктер Oddi.
• Противорвотная терапия (метоклопрамид, ондансетрон) при тошноте и рвоте.
• Антибиотикотерапия – только при подтверждённом инфицированном некрозе (например, имипенем, цефоперазон+сульбактам). Профилактическое применение антибиотиков не рекомендуется.
• Нутритивная поддержка – ранняя энтеральная nutrition (через назогастральный или назодуоденальный зонд) предпочтительнее парентеральной при отсутствии противопоказаний.

6.2 Лечение в зависимости от тяжести

6.2.1 Лёгкая форма

• Консервативное лечение в условиях терапевтического отделения.
• Ранняя энтеральная nutrition (в течение 24–48 ч).
• Контроль боли и тошноты.
• Выписка при улучшении показателей и отсутствии осложнений через 3–5 дней.

6.2.2 Умеренно тяжёлая форма

• Лечение в отделении интенсивной терапии или реанимации.
• Интенсивная инфузионная терапия, мониторинг гемодинамики, диуреза, газоанализа.
• Энтеральная nutrition через назoduоденальный зонд (по возможности в течение 48 ч).
• При подозрении на инфицированный некроз – КТ с контрастом и, при необходимости, перкутанная дренажная процедура.

6.2.3 Тяжёлая форма

• Лечение в отделении реанимации.
• Агрессивная инфузионная терапия, коррекция кислотно-щелочного баланса, поддержка функций органов (вентиляция легких, гемодиализ при необходимости).
• Энтеральная nutrition – предпочтительно через jejunostomy зонд, если желудочный доступ невозможен.
• Хирургическое вмешательство indications:
  • Инфицированный некроз с сепсисом, не поддающийся консервативной терапии.
  • Кровотечение из псевдокисты или панкреатогенного артерия.
  • Перфорация желудочно-кишечного тракта.
• Минимально инвазивные методы (эндоскопический некрэктомия, перкутанный дренаж) предпочтительны при возможности.

Профилактика

Профилактические мероприятия направлены на устранение модифицируемых факторов риска:

• Ограничение потребления алкоголя (не более 20 г этанола в день для мужчин, 10 г для женщин).
• Лечение желчнокаменной болезни (хирургическое удаление желчного пузыря при показаниях).
• Контроль уровня триглицеридов (диета, фибраты, омега‑3 жирные кислоты при необходимости).
• Избегание самолечения препаратами, известными как панкреатитотоксичные (например, некоторые антибиотики, препараты эстрогена).
• Обучение пациентов признакам острого панкреатита и необходимости немедленного обращения за медицинской помощью.

Острый панкреатит остаётся актуальной проблемой клинической медицины из‑за высокой частоты осложнений и летальности при тяжёлых формах. Своевременная диагностика, основанная на сочетании клинической картины, лабораторных маркеров и инструментальных методов, позволяет определить степень тяжести и выбрать оптимальную тактику лечения. Соблюдение принципов ранней энтеральной nutrition, адекватной инфузионной терапии и целенаправленного применения антибиотиков значительно улучшает прогноз. Профилактика, направленная на устранение этиологических факторов, играет ключевую роль в снижении заболеваемости.

Примечание: Данное пособие носит информационно‑образовательный характер и не заменяет индивидуальную консультацию лечащего врача. При подозрении на острый панкреатит необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.