Жидкости для возмещения объема (объемозамещающие растворы) — это группа инфузионных препаратов, предназначенных для восстановления и поддержания циркулирующего объема крови (ЦОК), коррекции водно-электролитных нарушений и улучшения микроциркуляции․ Они являются основой инфузионной терапии в реанимации, анестезиологии, травматологии и терапии․

Классификация объемозамещающих жидкостей

Современная классификация делит их на две большие группы по механизму действия и фармакокинетике:

Кристаллоиды

Водные растворы электролитов и/или глюкозы․ Молекулы малого размера свободно проходят через эндотелий сосудов в интерстициум (межклеточное пространство)․

• Изотонические: физиологический раствор (0,9% NaCl), раствор Рингера, раствор Рингера-Лактата (Гартмана), раствор Ацетаза (Plasma-Lyte, Sterofundin)․ Основные препараты для реанимации․
• Гипертонические: 3%, 5%, 7,5%, 10% NaCl․ Создают высокое осмотическое давление, «вытягивают» воду из тканей в сосудистое русло․ Применяются при отеке мозга, тяжелом гипонатриемическом синдроме, гиповолемическом шоке (малые объемы)․
• Гипотонические: 0,45% NaCl, 5% глюкоза; Используются для восполнения дефицита свободной воды (внутриклеточного дефицита), не подходят для возмещения ЦОК при шоке․

Коллоиды

Содержат высокомолекулярные вещества (коллоиды), которые удерживаются в сосудистом русле дольше кристаллоидов за счет онкотического давления (хотя эффект ограничен проницаемостью эндотелия)․

• Естественные (белковые): Альбумин 4–5% (изотонический), 20–25% (гипертонический), свежезамороженная плазма, белковые гидролизаты (гемацель — устарел/ограничен)․ Риск передачи инфекций, аллергических реакций, дефицита донорской крови․
• Синтетические:
  • Гидроксиэтилкрахмал (ГЭК/НЕС): Различаются по молекулярной массе (ММ) и степени замещения (СЗ)․ Важно: Современные рекомендации (EMA, FDA, Surviving Sepsis Campaign) запрещают или строго ограничивают применение ГЭК у тяжелобольных (сепсис, поражение почек, ожоги) из-за повышения риска АКИ и смертности․ Применение возможно только в узких показаниях (например, нейрохирургия) и кратковременно․
  • Желатины (модифицированные желатины/сукцинилированные): Низкомолекулярные (ММ ~30 кДа)․ Быстро выделяются почками․ Риск аллергических реакций (анафилаксии) выше, чем у кристаллоидов․ Эффективность возмещения объема незначительно превосходит кристаллоиды, но длится 2–4 часа․
  • Декстrany: Высокомолекулярные (Декстran-70) и низкомолекулярные (Декстran-40)․ Влияют на реологию крови (снижают вязкость)․ Риск нарушения свертываемости, почечной недостаточности, аллергии․ Сейчас практически вытеснены ГЭК и кристаллоидами․

Физиологические принципы выбора (Концепция «Кристаллоиды vs Коллоиды»)

Долгое время считалось, что коллоиды эффективнее за счет онкотического давления (правило 1:3 — 1 л коллоида = 3 л кристаллоида)․ Однако крупные РКИ (CRYSTMAS, CHEST, VISEP, 6S) доказали:

1. Нет разницы в смертности между кристаллоидами и коллоидами у общей популяции реанимации․
2. Коллоиды (особенно ГЭК) повышают риск острого поражения почек (АКИ) и потребности в РЗТ․
3. Кристаллоиды дешевле, безопаснее и доступнее․

Современный стандарт (Surviving Sepsis Campaign 2021, ESICM): Кристаллоиды — препараты первого выбора для начальной реанимации и возмещения объема․ Балансированные кристаллоиды (Рингера-Лактата, Plasma-Lyte) предпочтительнее физиологического раствора (меньше риск гиперхлоридемической ацидоза и АКИ)․

Балансированные кристаллоиды vs Физиологический раствор (0,9% NaCl)

Показания к инфузионной терапии (алгоритм ROSE / 4 вопроса)

Перед назначением любого объема врач должен ответить на 4 вопроса (концепция D․R․I․P․ / ROSE):

1. D (Definition) — Есть ли показание? (Гиповолемия, сепсис, кровопотера, обезвоживание, септический шок)․
2. R (Rate) — Какой объем и скорость? (Болус 250–500 мл за 15–30 мин, переоценка)․
3. I (Indication), Какой препарат? (Балансированный кристаллоид — первый выбор)․
4. P (Patient), Как реагирует пациент? (Динамика ЛА, ЦВП/ГВП, диурез, ScvO2, УЗИ — IVC коллапсибильность, Passive Leg Raise test)․

Специфические клинические ситуации

Септический шок

• Начальная реанимация: 30 мл/кг балансированного кристаллоида в течение первых 3 часов (Surviving Sepsis Campaign)․
• Дальнейшая терапия — только под контролем динамических показателей предзагруженности (PLR, SVV, PPV, УЗИ)․
• Альбумин 4–5% можно рассмотреть, если требуются большие объемы кристаллоидов (> 40–50 мл/кг) для снижения отека тканей (ALBIOS trial — тренд к выгоде в подгруппе септического шока)․

Травма и массивная кровопотера

• Принцип Damage Control Resuscitation (DCR): Пермиссивная гипотензия (ЦАД 80–90 мм рт․ ст․ до остановки кровотечения), ограничение кристаллоидов (избегание разбавления факторов свертывания и гипOTHERмии)․
• Трансфузия компонентов крови (ЭМ, СВП, Тр) в соотношении 1:1:1․
• Кристаллоиды — только для разведения препаратов или при отсутствии кровопродуктов․ Коллоиды (ГЭК) противопоказаны (риск коагулопатии)․

Нейрохирургия / Травматическая травма мозга (ТТМ)

• Цель: поддержание ЦПП (церебральной перфузионной давления) > 60–70 мм рт․ ст․
• Изотонические растворы обязательны․ Гипотонические (глюкоза, 0,45% NaCl) категорически запрещены (риск отека мозга)․
• Гипертонический NaCl (3–7,5%) — средство выбора при признаках гERNиации или рефрактерной ИВНД․
• Альбумин может быть полезен для снижения отека (онкотическое давление), но доказательная база смешанная․

Ожоговая болезнь (Паркинленд / Брукс)

• Первые 24 ч: Только кристаллоиды (Рингера-Лактат)․ Формула: 4 мл × кг × % площади ожога (50% за первые 8 ч, 50% за следующие 16 ч)․
• Коллоиды (альбумин) вводят обычно со 2-х суток при гипоальбуминемии и масштабном отеке․

Осложнения и ошибки инфузионной терапии

• Гиперволемия / Отек легких: Надлишок жидкости, особенно при потере гликокаликса (сепсис, травма)․ Диагностика: УЗИ легких (B-линии), УЗИ ВПВ (дилатация, отсутствие коллапса)․
• Гиперхлоридемический метаболический ацидоз: От избытка 0,9% NaCl․ Коррекция: переход на балансированные растворы․
• Дилютционная коагулопатия: Массивный ввод кристаллоидов/коллоидов без замены факторов свертывания․
• Электролитные сдвиги: Гиперкалиемия (при вводе К+ в почечной недостаточности), гипонатриемия (гипотонические растворы), гипокалиемия/гипомагниемия (длительный ввод без калия/магния)․
• Аллергические реакции / Анафилаксия: Чаще на желатины, ГЭК, альбумин․ Требуется тестовая доза/наблюдение․
• Почечная недостаточность (ГЭК): Накопление в почечной коре, вакуольная дегенерация проксимальных канальцев․

Мониторинг адекватности возмещения объема

Статические показатели (ЦВП, ГВП) недостоверны для предсказания отклика на жидкость (fluid responsiveness)․ Используются динамические тесты:

• Passive Leg Raise (PLR) — Подъем ног: «Естественный болус» 300 мл крови․ Измерение ВСО (ультразвук/биореактивность) до и через 1 мин․ Увеличение ВСО > 10–15% = отклик на жидкость․
• Pulse Pressure Variation (PPV) / Stroke Volume Variation (SVV): Только при ИВЛ (объемный режим, частота > 8/мин, синусовый ритм, нет спастичности грудной клетки)․ PPV > 13% = отклик․
• УЗИ ВПВ (IVC): Диаметр < 12–15 мм и коллапсибильность > 40–50% при вдохе = гиповолемия․
• Лактат / ScvO2: Косвенные маркеры тканевой перфузии․

Стратегия деэскалации (ROSE concept — фаза 3 и 4)

После стабилизации (фаза «Resuscitation») необходимо избегать «жидкостного перегруза» (fluid overload):

1. Оптимизация: Перевод на ввод по потребностям (maintenance) + потери․
2. Стабилизация: Остановка болусов, начало вазопрессоров при персистирующей гипотензии (норадреналин)․
3. Деэскалация (Дересусцитация): Активный вывод жидкости (диуретики, УФ/РЗТ) при положительном балансе > 1–2 л, отеке легких, улучшении гемодинамики․ Цель, отрицательный баланс 0,5–1 л/сутки․
4. Эвакуация: РЗТ при рефрактерном перегрузе/АКИ․

1. Кристаллоиды, золотой стандарт․ Балансированные (Рингера-Лактат, Plasma-Lyte) предпочтительнее 0,9% NaCl․
2. Коллоиды не дают выгоды в выживаемости․ ГЭК запрещены/противопоказаны при сепсисе, АКИ, ожогах․ Желатины — второе/третье звено, высокий риск аллергии․ Альбумин, ниша (септический шок с большими объемами, ТТМ, ожоги со 2-х суток)․
3. Инфузионная терапия — это лекарство с дозировкой, показаниями, противопоказаниями и побочными эффектами․ «Лей сколько влезет» — устаревший и опасный подход․
4. Персонализация: Использование динамических тестов (PLR, PPV, УЗИ) для определения fluid responsiveness перед каждым болусом․
5. Баланс жидкости важен: Своевременная деэскалация и дересусцитация улучшают исходы (меньше дней на ИВЛ, меньше АКИ, меньше срок лечения)․