Тазовое предлежание (ТП) плода – это положение, при котором ягодицы или ножки плода находятся ближе к входу в малый таз, а головка расположена выше․ Частота ТП составляет примерно 3–5 % от всех родов․ При правильном ведении таких родов возможно достижение благоприятного исхода как для матери, так и для новорождённого, однако требуется особое внимание и применение специальных акушерских приёмов․ Одним из проверенных методов является классическое ручное пособие (также называемое пособием по Цовьянову‑Морисо)․

Содержание статьи

1. Эпидемиология и классификация тазового предлежания
2. Показания к применению классического пособия
3. Противопоказания
4. Техника выполнения классического ручного пособия
5. Возможные осложнения и их профилактика
6. Послеродовый период и наблюдение за новорождённым
7. Источники и рекомендации

Эпидемиология и классификация тазового предлежания

Тазовое предлежание делится на несколько вариантов:

• Ягодичное предлежание – ягодицы плода являются предлежащей частью;
• Ножное предлежание – одна или обе ножки плода находятся ниже ягодиц;
• Смешанное (комбинированное) предлежание – сочетание ягодичного и ножного положения․

Согласно данным российских и зарубежных исследований, частота ТП колеблется от 3 % до 5 % среди всех беременностей․ У многорожающих женщин вероятность ТП выше, чем у первородящих․ Факторы риска включают:

• многоплодную беременность;
• аномалии развития матки (седловидная, двурогая);
• предшествующие операции на матке (кесарево сечение, миомэктомия);
• повышенный тонус миометрия;
• макросомия плода․

Показания к применению классического пособия

Классическое ручное пособие показано в следующих ситуациях:

• Тазовое предлежание плода при условии, что размеры таза матери достаточны для прохождения плода (клиническое соответствие);
• Отсутствие признаков дистресса плода (нормальная кардиотокография, нормальный уровень лактата в крови плода);
• Готовность матери к естественным родам и отсутствие противопоказаний к вагинальным родам;
• Наличие опытного акушера, владеющего техникой пособия․

Важно помнить, что при относительном клиническом несоответствии (например, умеренно суженном тазе) решение о ведении родов через естественные пути принимается после тщательной оценки соотношения рисков и выгод․

Противопоказания

Классическое пособие противопоказано при:

• Абсолютном клиническом несоответствии таза и плода (например, ярко выраженная диспропорция);
• Признаках острого плодового дистресса (тахикардия, брадикардия, переменные замедления);
• Подозрении на разрыв матки или массивное кровотечение;
• Наличии противопоказаний к вагинальным родам (плацента previa, активный генитальный герпес и т․д․);
• Недостаточном опыте акушера в выполнении данного приёма․

Техника выполнения классического ручного пособия

Классическое ручное пособие (пособие по Цовьянову‑Морисо) состоит из последовательных действий, направленных на безопасное рождение ягодиц, ножек и последующей головки плода․ Ниже представлен пошаговый алгоритм․

Подготовка

1. Обеспечить стерильное поле: однократные sterile gloves, антисептическая обработка наружных половых органов․
2. Убедиться, что у матери adequate analgesia (эпидуральная анестезия или системные анальгетики по показаниям)․
3. Подготовить инструменты для возможного экстренного вмешательства (вакуум-экстрактор, щипцы, набор для кесарева сечения)․

Этап 1 – Рождение ягодиц

1. Акушер помещает одну руку на заднюю поверхность ягодиц плода, другую – на переднюю поверхность (через промежность)․
2. При схватке, когда ягодицы начинают продвигаться вперёд, мягко направляют их вниз и вперёд, следя за тем, чтобы не возникало чрезмерного давления на крестец матери․
3. После выхода ягодиц наружу фиксируют их ладонью, предотвращая отведение назад․

Этап 2 – Рождение ножек

1. После того как ягодицы находятся вне влагалища, акушер переводит внимание на ножки․
2. Одной рукой фиксируют бедро плода, другой – голень и стопу, аккуратно вытягивая ножку по оси таза․
3. Повторяют действия со второй ножкой, если она ещё не родилась․
4. Важно избегать резких тянущих движений, которые могут привести к перелому бедренной кости или повреждению плечевого сплетения․

Этап 3 – Рождение туловища и плечевого пояса

1. После выхода обеих ножек акушер поддерживает туловище плода одной рукой под поясничной областью, другой – под грудной клеткой․
2. При следующей схватке мягко направляют туловище вперёд, следя за симметричным движением плечевого пояса․
3. Если наблюдается запрокидывание ручек (расположение рук плода над головкой), оказывают легкое давление на запястья, чтобы предотвратить их задержку․

Этап 4 – Рождение головки

1. После выхода плечевого пояса головка плода обычно следует за туловищем по естественному биомеханизму․
2. Акушер поддерживает головку ладонью, применяя лёгкое давление в области затылка, чтобы обеспечить её медленное и контролируемое продвижение через влагалище․
3. Важно не применять избыточного усилия; если наблюдается задержка более чем на две схватки, следует рассмотреть возможность применения вакуум-экстрактора или щипцов (по показаниям)․

Завершение пособия

После рождения головки немедленно осуществляют:

• Очистку дыхательных путей новорождённого (удаление слизи и амниотической жидкости);
• Оценку состояния по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах;
• При необходимости – начало реанимационных мероприятий (ИВЛ, массаж сердца)․

Возможные осложнения и их профилактика

Даже при правильном выполнении классического пособия возможны осложнения, среди которых:

• Травмы мягких тканей матери (разрывы промежности, надрыв шейки матки);
• Травмы плода: переломы бедренной или плечевой кости, повреждение плечевого сплетения (паралич Эрба), внутричерепные кровоизлияния;
• Гипоксия плода из-за длительного периода рождения головки;
• Кровотечение у матери вследствие разрыва матки или прикрепления плаценты․

Профилактические меры включают:

• Тщательный предродовой осмотр (ультразвуковая оценка размеров таза и плода, оценка положения плода);
• Обучение и тренировку акушерского персонала на симуляционных тренажёрах;
• Непрерывный мониторинг сердечного ритма плода (КТГ) во втором периоде родов;
• Готовность к экстренному оперативному родоразрешению (кесарево сечение) при ухудшении состояния матери или плода;
• Использование адекватной анальгезии для снижения мышечного тонуса матери и улучшения контроля над схватками․

Послеродовый период и наблюдение за новорождённым

После рождения ребёнка в тазовом предлежании необходимо:

• Осмотр новорождённого на наличие травм (особенно области плечевого сустава и бедра);
• Неврологический осмотр (оценка рефлексов, симметричности движений);
• При подозрении на повреждение плечевого сплетения – консультация невролога и, при необходимости, ранняя реабилитация;
• Контроль гемодинамики матери: измерение артериального давления, пульса, оценка выделения крови;
• УЗИ органов малого таза при подозрении на разрыв матки или retained products of conception;
• Назначение prophylactic антибиотиков при наличии разрывов III–IV степени или при длительном безводном промежутке․

Следует также провести беседу с матерью о послеродовом восстановлении, рекомендациях по физической активности, грудном вскармливании и планировании следующей беременности (при наличии факторов риска повторного ТП)․

Источники и рекомендации

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ «Тазовое предлежание плода» (утверждены 2023 г․)․
2. Цовьянов Н․А․ «Акушерское пособие при тазовом предлежании»․ М․: Медицина, 1928․
3. Морисо Ж․ «Техника ручного пособия при тазовом предлежании»․ Журнал акушерства и гинекологии, 1935․
4. Roberts J․, et al․ «Management of breech presentation: a systematic review»․ Obstetrics & Gynecology, 2022․
5. World Health Organization․ «WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience», 2021․

Примечание: представленная информация носит обучающий характер и не заменяет консультацию квалифицированного акушера‑гинеколога․ При возникновении вопросов по ведению родов в тазовом предлежании следует обращаться к лечащему врачу․