Сегодня актуальность быстрого и грамотного реагирования на неотложные состояния остаётся одной из ключевых компетенций медицинской сестры. В отсутствие врача именно от её действий часто зависит жизнь пациента. Ниже представлен подробный алгоритм, основанный на рекомендациях профессиональных источников, который поможет медсестре уверенно ориентироваться в экстренных ситуациях.

Общие принципы действий при неотложных состояниях

1. Обеспечение безопасности – убедиться, что окружающая среда не представляет угрозы ни для пациента, ни для персонала.
2. Быстрая первичная оценка – определить уровень сознания, дыхательную функцию и кровообращение (схема «ABC»: Airway, Breathing, Circulation).
3. Вызов помощи – при необходимости немедленно вызвать врача или бригаду скорой помощи, сообщив чёткую информацию о состоянии пациента.
4. Выполнение неотложных мероприятий – провести реанимационные действия, остановить кровотечение, обеспечить доступ к кислороду и т.д., согласно протоколу.
5. Контроль и документирование – фиксировать все выполненные действия, показатели жизненно важных функций и время их проведения.

Оценка состояния пациента

Общая оценка тяжести состояния

• Средней тяжести – пациент отвечает на вопросы, сохраняет сознание, но отмечает слабость, боль или дискомфорт.
• Тяжёлое – нарушено сознание, выражены признаки шанга (бледность, потливость, тахикардия).
• Крайне тяжёлое – кома, отсутствие реакции на болевые раздражители, угроза жизни.

Выявление ведущего симптома

Определить, какой симптом доминирует: боль, одышка, потеря сознания, кровотечение, судороги и т.п. Это помогает сосредоточиться на первоочередных мерах.

Контроль основных показателей жизнедеятельности

• Сознание – оценивается по шкале Глазго (см. ниже);
• Дыхание – частота, глубина, наличие хрипов, использование вспомогательных мышц.
• Кровообращение – пульс (частота, ритм, наполнение), артериальное давление, капиллярное заполнение.
• Температура тела – измеряется для выявления гипер- или гипотермии.
• Кожные покровы – цвет, влажность, наличие сыпи, цианоза, петехий.

Шкала комы Глазго (GCS)

Шкала используется для пациентов старше 4 лет. Для детей младше 4 лет применяется модифицированная версия (см. отдельный пункт).

Компоненты шкалы

1. Открывание глаз (1–4 балла):
   • Произвольное – 4 балла;
   • На голос – 3 балла;
   • На боль – 2 балла;
   • Отсутствие реакции – 1 балл.
2. Речевая реакция (1–5 баллов):
   • Ориентирован, чётко отвечает – 5 баллов;
   • Дезориентирован, речь невнятная – 4 балла;
   • Несвязные слова – 3 балла;
   • Неразборчивые звуки – 2 балла;
   • Отсутствие речи – 1 балл.
3. Двигательная реакция (1–6 баллов):
   • Выполняет команды – 6 баллов;
   • Локализует боль, отталкивает – 5 баллов;
   • Рефлекторное отдёргивание конечности – 4 балла;
   • Патологическое сгибание – 3 балла;
   • Патологическое разгибание – 2 балла;
   • Отсутствие движения – 1 балл.

Модифицированная шкала Глазго для детей до 4 лет

В данном варианте вербальная реакция оценивается иначе:

• Улыбается, реагирует на звуки, следит за предметами, взаимодействует с медсестрой – 5 баллов;
• Плачет, но можно успокоить, контакт не установлен – 4 балла;
• Плач неутешительный, нет реакции на утешение – 3 балла;
• Мышечная гипотония, отсутствие реакции – 2 балла;
• Отсутствие любой реакции – 1 балл.

Остальные компоненты (открывание глаз и двигательная реакция) остаются теми же, что и у взрослых.

Основные неотложные состояния и алгоритмы действий медсестры

Остановка кровотечения

1. Наложить стерильную повязку непосредственно на рану.
2. При необходимости – давящую повязку или турникет (на конечности, выше места кровотечения).
3. Контролировать пульс и АД каждые 5 минут до стабилизации.
4. Зафиксировать время наложения турнета и сообщить врачу.

Обструкция дыхательных путей

1. Определить степень проходимости: способность говорить, кашлять, дышать.
2. При частичной обструкции – encouraгировать кашель, обеспечить доступ свежего воздуха.
3. При полной обструкции – применить приём Геймлиха (у взрослых и детей старше 1 года) или удары по спине и толчки грудной клетки (у младенцев).
4. Если меры неэффективны – подготовиться к интубации или выполнить крикотиреотомию по указанию врача.

Остановка сердца и дыхания (СЛР)

1. Проверить отсутствие реакции и дыхания (не более 10 сек).
2. Вызвать бригаду реанимации и начать непрямой массаж сердца: 100–120 нажатий в минуту, глубина 5–6 см (у взрослых).
3. После 30 нажатий – 2 вдоха рот‑в‑рот или рот‑в‑нос (если есть средство для защиты).
4. Продолжать циклы 30:2 до прибытия специалистов или появления признаков жизни.
5. При наличии дефибриллятора – выполнить разряд по протоколу (например, 120‑200 Дж для монофазного, 120‑150 Дж для бифазного).

Анафилактический шок

1. Устранить контакт с аллергеном (если возможно).
2. Ввести внутримышечно адреналин 0,1 мл 0,1 % раствора (1 мг/мл) в наружную поверхность бедра.
3. Обеспечить доступ кислорода (маска или носовые канюли, поток 6–10 л/мин);
4. При необходимости – начать внутривенное введение кристаллоидов (NaCl 0,9 %).
5. Контролировать АД, пульс, SpO₂ каждые 2–3 минуты до стабилизации.

Гипогликемия

1. Измерить уровень глюкозы крови (глюкометр).
2. Если < 3,0 ммоль/л и пациент сознаёт – дать 15–20 г быстрых углеводов (сахар, сок, глюкозные таблетки).
3. При отсутствии сознания – внутривенно ввести 20‑50 мл 40 % глюкозы или внутримышечно глюкагон 1 мг.
4. Повторить измерение глюкозы через 10–15 минут; при необходимости – повторить введение глюкозы.

Документирование и передача информации

После оказания неотложной помощи медсестра обязана:

• Заполнить журнал реанимации/неотложных состояний (время начала, выполненные действия, препараты и дозы, реакция пациента).
• Сообщить лечащему врачу краткий отчёт: что произошло, какие меры были приняты, текущие жизненно важные показатели.
• Передать всю документацию бригаде скорой помощи или реанимационному отделению при их arrival.

Умение быстро и правильно действовать в неотложных ситуациях – фундаментальный навык каждой медицинской сестры. Знание алгоритмов, умение пользоваться шкалой Глазго, навыки остановки кровотечения, обеспечения дыхательной проходимости и проведения СЛР позволяют существенно повысить шансы пациента на выживание. Регулярное обучение, тренинги и отработка навыков на манекенах помогут сохранить готовность к любой экстренной ситуации.

Будьте внимательны, действуйте решительно и помните: ваша профессиональная подготовка может спасти жизнь.