Тазовое предлежание плода (ТП), это внутриутробное положение плода‚ при котором его тазовый конец (ягодицы‚ ноги или их сочетание) предлежит ко входу в таз матери. Данная патология встречается у 3–4% беременных на доношенных сроках и требует строгого следования клиническим рекомендациям (протоколам) для минимизации перинатальных рисков.

Основным нормативным документом в РФ является Приказ Минздрава России от № 15-4/10/2-3299 «Об утверждении клинических рекомендаций «Тазовое предлежание плода (ведение беременности и родов)»‚ а также актуальные версии клинических рекомендаций РОАГ (2024–2026 гг.). Ниже представлен подробный обзор протокола ведения таких пациенток.

Классификация и диагностика (согласно МКБ-10 и протоколу)

В Международной классификации болезней 10-й ревизии (МКБ-10) выделяются следующие коды:

• O32.1 — Ягодичное предлежание‚ требующее предоставления медицинской помощи.
• O80.1 — Самопроизвольные роды в ягодичном предлежании.

Виды тазового предлежания:

1. Ягодичное (полное и неполное): предлежит таз‚ ноги вытянуты вдоль туловища (полное) или одна/две ноги вытянуты к голове (неполное). Наиболее благоприятный вариант.
2. Смешанное ягодичное: предлежит таз‚ но одна или обе ноги согнуты в коленях и предлежат ко входу в таз вместе с ягодицами.
3. Ножное (полное и неполное): предлежат ноги (обе или одна)‚ таз находится выше входа в таз. Наиболее неблагоприятный прогноз.
4. Коленное: редкий вариант‚ предлежат колени.

Диагностические алгоритмы протокола:

• Внешний осмотр (приемы Леопольда): определение предлежащей части‚ ее прилегания ко входу в таз.
• Внутриматочный (вагинальный) осмотр: пальпация предлежащей части (ягодицы, мягкие‚ крупные‚ с межъягодичной складкой; ноги — жесткие‚ пальпация стоп/коленей). Оценка раскрытия шейки матки‚ высоты стояния предлежащей части‚ состояния плодовых вод.
• УЗИ (обязательно): подтверждение вида предлежания‚ оценка массы плода‚ срока беременности‚ положения головы (гиперэкстенсия/флексия)‚ типа таза матери‚ наличия навика на шее‚ локализации плаценты‚ объема плодовых вод.
• КТГ (кардиотокография): оценка функционального состояния плода.
• Рентгенопелвиметрия / КТ / МРТ таза: по показаниям для оценки соотношения головы плода и таза матери (клинически узкий таз).

Согласно клиническим рекомендациям 2017 и 2024 гг;‚ тактика ведения беременности зависит от срока и вида предлежания:

Наружный поворот на головное предлежание (НПГП)

Рекомендуется как метод профилактики тазового предлежания.

• Сроки: оптимально 36–37 недель (доношенный плод‚ достаточное количество вод‚ релаксация матки).
• Показания: тазовое предлежание на 36–37 неделе‚ единичный плод‚ отсутствие противопоказаний.
• Противопоказания: многоплодие‚ плацента превью‚ угроза прерыва беременности‚ тяжелая гестоз‚ рубцовые изменения на матке‚ гипоксия плода‚ клинически узкий таз‚ предлежание головы/предлежащая часть прижата к входу в таз.
• Методика: под контролем УЗИ и КТГ‚ с токолитикой (например‚ сальбутамол‚ гексопреналин‚ атосибан) для релаксации миометрия. Успешность 40–70%.
• После успешного поворота — наблюдение‚ фиксация повязкой‚ динамика УЗИ.

Наблюдение без поворота

Если НПГП неэффективно‚ противопоказано или отказано пациенткой, планирование родов или кесарева сечения на 38–39 неделях (в зависимости от клинической картины).

Протокол ведения родов при тазовом предлежании

Ключевой принцип протокола: роды при тазовом предлежании считаются патологическими и требуют обязательного квалифицированного пособия. Самопроизвольные роды допустимы только при ягодичном предлежании при строгом соблюдении критериев и наличии опытного акушера.

Критерии допуска к самостоятельным родам (строгий отбор):

1. Вид предлежания: только ягодичное (полное или неполное). Ножное и смешанное — показание к КС.
2. Масса плода: 2500–3500 г (по УЗИ). Масса > 3500–3800 г — относительное ПК КС.
3. Положение головы плода: флексия (подбородок к груди). Гиперэкстенсия (загнутой затылок) — абсолютное показание к КС (риск травмы шейного отдела).
4. Тип таза матери: анатомически нормальный или функционально достаточный (пелвиметрия). Клинически узкий таз, ПК КС.
5. Возраст и анамнез: первородящие до 30 лет (осторожно)‚ повторнородящие — при благоприятном анамнезе. Первичные роды в старшем репродуктивном возрасте — относительное ПК КС.
6. Динамика родовой деятельности: адекватная‚ без стимуляции (стимуляция окситоцином при ТП категорически запрещена/ограничена протоколом).
7. Состояние плода: нормальная КТГ‚ отсутствие признаков гипоксии.

Этапы родовой деятельности и тактика:

I период (Период раскрытия шейки матки)

• Наблюдение: непрерывный мониторинг КТГ‚ динамика раскрытия шейки (партограмма)‚ контроль высоты стояния предлежащей части.
• Амниотомия: проводится осторожно‚ только при раскрытии шейки 4–5 см и прилегании предлежащей части‚ для профилактики выпадения пуповины/ног. Ранняя амниотомия не рекомендуется.
• Анестезия: эпидуральная анестезия рекомендуется для релаксации тазового дна и снижения рефлекторных попыток до полного раскрытия.
• Запрещено: стимуляция родовой деятельности окситоцином‚ прогулки в вертикальном положении в активной фазе (риск выпадения ног/пуповины).

II период (Период выталкивания / Рождение тазового конца)

Начинается после полного раскрытия шейки матки. Оказание пособия при рождении ягодиц обязательно (уровень доказательности 1‚ рекомендация А).

• Женщина в положении на спине (классическое) или на боку.
• Попытки должны быть регламентированными‚ под контролем врача.
• Тактика ожидания: до появления ягодиц у входа в таз (до межпобедной ямы) не تدخلять (принцип «не мешай‚ но будь готов»).
• Пособие при рождении ягодиц: защита промежности‚ предотвращение разрывов‚ контроль рождения таза до уровня лопаток.

III этап: Рождение плечевого пояса и рук

Наиболее травмоопасный момент. При задержке рождения рук > 1–3 мин — ручное пособие.

• Классическое ручное пособие (по Морису / Левиту / Бракст-Хиксу): захват плода за таз (большие пальцы на кресте‚ остальные, на бедрах)‚ поворот туловища на 90° (передняя поверхность туловища — вперед)‚ выведение задней руки‚ затем передней (через грудную клетку‚ сгибая локоть).
• Пособие по Н.А. Цовьянову (II способ): применяется преимущественно при ножных/смешанных предлежаниях для перевода в ягодичное‚ но элементы используются и при задержке рук. Суть: введение пальцев в рот плода (указательный и средний) для сгибания головы и одновременного выведения рук.
• Пособие по Френку (при задержке головы): после рождения рук и туловища до подбородка.

IV этап: Рождение головы

• Пособие по Морису I (или Вейнберга): плод держим за бедра‚ лицо матери. Помощник давит на дно матки (присуповый прием) для сгибания головы. Врач указательными и средними пальцами сгибает голову (пальцы на скулах/подбородке)‚ выводя затылок‚ лицо‚ лоб.
• Пособие по Френку: плод держим за бедра‚ спина к животу матери (или на руке врача). Большие пальцы на затылке‚ остальные — на лице/подбородке. Выведение затылка‚ лица‚ лба.
• Применение акушерских щипцов (по показаниям): накладка на головку при задержке головы в тазовом дне (строго по показаниям‚ опытным врачом).

Показания к кесаревому сечению (ПК и ОК КС)

Протокол четко разграничивает абсолютные и относительные показания.

Абсолютные показания (ОК КС):

• Ножное и коленное предлежание.
• Смешанное ягодичное предлежание (по решению совета/врача).
• Гиперэкстенсия головы плода (по данным УЗИ/РГ).
• Масса плода < 2000 г (преждевременные роды) или > 3800 г (крупный плод).
• Клинически узкий таз (анатомическое несоответствие).
• Рубцовые изменения на матке (после миомэктомии‚ перенесенных КС — в зависимости от типа шва и срока).
• Плацента превью‚ предлежание пуповины‚ тяжелая гестоз/преэклампсия.
• Внутриутробная гипоксия плода / закисление крови.
• Многоплодие (если I плод тазовым).
• Первичные роды в возрасте > 30–35 лет (по индивидуальному решению).

Относительные показания (ПК КС — решаются коллегиально/индивидуально):

• Ягодичное предлежание у первородящей > 30 лет.
• Масса плода 3500–3800 г.
• Длительная бесплодия в анамнезе‚ ЭКО.
• Несоответствие размеров головы плода и таза матери (граничные значения).
• Отказ женщины от самостоятельных родов после информирования о рисках.

Ранние роды (преждевременные) при тазовом предлежании

Специальный раздел протокола (КР 2017‚ РОАГ 2024).

• При сроке < 34 недель и массе плода < 2000 г — преимущественно кесарево сечение (снижение риска внутричерепных кровоизлияний и травм позвоночника).
• При ягодичном предлежании‚ массе 1500–2000 г‚ благоприятном тазе‚ флексии головы — допускаются самостоятельные роды под строгим контролем (решение совета).
• Обязательное введение кортикостероидов (дексаметазон/бетаметазон) для созревания легких при сроках < 34–36 нед.
• Магний сульфат для нейропротекции при сроках < 32 нед.

Послеродовый период и неонатальная помощь

• Оценка состояния новорожденного: шкала Апгар (на 1‚ 5‚ 10 мин)‚ газовый состав крови пуповины.
• Риски: асфиксия‚ внутричерепные кровоизлияния (особенно при быстрых/травматичных родах)‚ травмы сплетения плечевого нерва (плексопатии)‚ переломы ключиц/плечевых костей‚ конгентальный дисплазия тазобедренных суставов (обязательное УЗИ ТБС в неонатальный период).
• Мать: профилактика гипотонческого кровотечения (окситоцин сразу после рождения плода)‚ ревизия родовых путей на предмет разрывов (высокий риск разрывов промежности‚ влагалища‚ шейки матки).

Информирование пациентки (Информированное согласие)

Согласно протоколу и законодательству (ФЗ-323)‚ врач обязан предоставить женщине полную информацию в понятной форме:

• О диагнозе и вариантах предлежания.
• О возможности и рисках наружного поворота.
• О тактике ведения родов (самостоятельные роды vs КС) с озвучиванием конкретных рисков для матери и ребенка при каждом варианте.
• О необходимости обязательного пособия и возможных манипуляциях (эпизиотомия‚ ручное пособие‚ накладка щипцов).
• Получение подписанного информированного согласия на выбранную тактику или отказ от интервенции.

Ключевые изменения в актуальных рекомендациях (РОАГ 2024) по сравнению с 2017 г.

• Более строгая стандартизация критериев отбора к самостоятельным родам (акцент на УЗИ-пелвиметрию и оценку флексии головы).
• Рекомендации по применению атосибана для токолизиса при НПГП (как альтернативы бета-агонистам).
• Детализация алгоритмов ручного пособия с акцентом на минимизацию тяги по туловищу плода (травма сплетения плечевого нерва).
• Четкое разделение тактик для ягодичного и ножного/смешанного предлежаний (ножное, строгий индикатор КС).
• Внедрение чек-листов безопасности (WHO Safe Childbirth Checklist адаптированный) для родов при ТП.

Резюме для врача-акушера-гинеколога:

1. Диагностика УЗИ + КТГ + пелвиметрия — обязательна до выбора тактики.
2. НПГП на 36–37 нед. — стандарт профилактики.
3. Самостоятельные роды только при ягодичном предлежании‚ массе 2500–3500 г‚ флексии головы‚ нормальном тазе‚ адекватной родовой деятельности без стимуляции.
4. Обязательное пособие при рождении ягодиц‚ плечевого пояса‚ рук и головы.
5. Ножное/смешанное предлежание‚ гиперэкстенсия головы‚ крупный плод‚ узкий таз — показания к плановому/экстренному КС.
6. Документирование каждого этапа в истории родов и протоколе пособия.

Данная статья носит справочный характер и основана на Клинических рекомендациях Минздрава России (Приказ от № 15-4/10/2-3299) и актуальных версиях клинических рекомендаций РОАГ (2024–2026). Для принятия клинических решений необходимо руководствоваться полным текстом действующих протоколов и локальными нормативными актами медицинской организации.