Тазовое предлежание (ТП) плода — это положение плода в полости матки, при котором предлежащей частью являются тазовые концы (ягодицы, ноги или их сочетание), а голова находится в дне матки. Данная патология встречается у 3–4% беременных на сроке родов и относится к группе патологических предлежаний, требующих особой тактики ведения и высокой квалификации акушерской команды.

Классификация тазовых предлежаний

Правильная классификация является ключевым этапом для выбора тактики ведения родов. Выделяют три основных вида:

• Чистотазовое (полное) предлежание: Предлежащая часть — ягодицы, согнутые в тазобедренных и коленных суставах. Ноги прижаты к туловищу. Это наиболее частый вариант (около 65–70%).
• Смешанное тазовое предлежание: Ягодицы и ноги (одну или обе) представлены в тазовом входе. Ноги вытянуты в тазобедренных суставах (встречается в 20–25% случаев).
• Ножное предлежание: Предлежащей частью являются ноги (одна или обе), вытянутые в тазобедренных и коленных суставах. Ягодицы находятся выше. Различают полное (две ноги) и неполное (одна нога) ножное предлежание (5–10%).

Важно: Отдельно выделяют коленное предлежание (редко, <1%), когда предлежащей частью являются колени плода.

Этиология и факторы риска

Причины формирования тазового предлежания đaобразны и часто сочетаются:

1. Матка и придатки: гипертонус матки, двурогая/седловатая матка, миомы узлы (особенно нижнего сегмента), плацента превиа, полигидрамний или олигогидрамний, удлиненная пуповина.
2. Плод: преждевременные роды (до 34 недель ТП встречается в 20–25%), многоплодная беременность, внутриутробная гипоксия, пороки развития (гидроцефалия, анецефалия), хромосомные аномалии.
3. Мать: многоберменность (слабый тонус брюшного пресса и матки), узкое тазо, клинически узкое тазо, возраст старше 35 лет.

Диагностика

Своевременное выявление ТП определяет исход родов.

Антенатально (до родов):

• Внешний акушерский осмотр (по Леопольду): дно матки высоко, в дне пальпируется твердая шаровидная форма (голова), над лобком — мягкая, нерегулярная форма (ягодицы), сердечные тоны плода слушаются выше пупка.
• Внутриматочный (вагинальный) осмотр: на поздних сроках или в родах пальпируются крупные кости таза, межягодичная ската, генитальные органы, стопы (при ножном/смешанном). Отсутствуют швы и роднички.
• УЗИ (золотой стандарт): подтверждает предлежание, определяет вид, гипоксему, обмотки пуповиной, положение головы (гиперекстенсия/дефлексия), оценочный вес плода, тип плаценты, размеры таза матери.
• КТГ и допплерометрия: оценка функционального состояния плода.

Антенатальная подготовка: Внешнее акушерское обращение (ВАО)

Согласно Клиническим рекомендациям Минздрава РФ (2024 г.), всем беременным с ТП на сроке 36–37 недель (при отсутствии противопоказаний) рекомендуется проведение ВАО для перевода предлежания в головное.

Противопоказания к ВАО:

• Абсолютные: плацента превиа, острая гипоксия плода, выливание вод, рубцовые изменения на матке (после кесарева сечения, миомэктомии), тяжелые внеакушерские патологии, клинически узкое тазо.
• Относительные: олигогидрамний, обмотка пуповиной, Резус-конфликт, при тер на матке.

Эффективность: 40–60% при мультипарах и 30–40% при первородящих. При успешном ВАО риск кесарева сечения снижается в 3–4 раза. Процедура проводится под контролем УЗИ и КТГ, с токолитикой (сальбутамол, гексопреналин, атосибан).

Тактика ведения родов: Естественные родовые пути vs Кесарево сечение

Решение принимается индивидуально на консилиуме или врачом-акушером-гинекологом с опытом ведения родов при ТП. Роды через естественные родовые пути должны вестись только врачом, имеющим опыт и навыки оказания пособий при осложнениях.

Критерии допуска к родам через ЕРП (по протоколам РФ):

• Срок беременности ≥ 37 недель.
• Чистотазовое или смешанное предлежание (ножное — относительное противопоказание).
• Оценочный вес плода 2500–3500 г (некоторые протоколы допускают до 3800 г).
• Голова плода в положении дефлексии (подбородок прижат к груди) — подтверждается УЗИ/Рентгенопелвиметрией.
• Тазо матери анатомически широкое или клинически адекватное (внешнее сопряжение ≥ 18 см, прямой размер ≥ 11 см).
• Возраст женщины до 35 лет (для первородящих строже), натуральный родовой акт в анамнезе (желательно).
• Отсутствие признаков гипоксии плода, преэклампсии, несоответствия головы плода тазу.
• Наличие согласия пациентки (информированное согласие с описанием рисков).

Показания к плановому/экстренному кесареву сечению:

• Ножное или коленное предлежание (высокий риск выпадения ножек, задержки головы).
• Оценочный вес плода < 2500 г (риск травм) или > 3500–3800 г (риск несоответствия).
• Гиперекстензия головы (загнутой назад), высокий риск травмы шейного отдела спинного мозга.
• Клинически узкое тазо, рубцы на матке, плацента превиа.
• Тяжелые сопутствующие заболевания матери.
• Первые роды в возрасте > 30–35 лет (по некоторым протоколам — относительное показание).
• Неэффективность ВАО или отказ пациентки от попытки родов через ЕРП.

Внимание: В современной акушерстве наблюдаеться тенденция к расширению показаний к кесареву сечению при ТП для снижения перинатальной смертности и неврологической патологии у новорожденных. Однако при строгом соблюдении критериев роды через ЕРП остаются безопасной альтернативой.

Ведение родов через естественные родовые пути: Этапы и принципы

I период родов (Период раскрытия шейки матки)

• Ожидательная тактика: минимальное вмешательство. Амниотомия (вскрытие пузыря вод) проводится строго по показаниям (слабая трудовая деятельность, гипоксия плода) и только при низком прилегании предлежащей части (чтобы избежать выпадения ножек/пуповины). Ранняя амниотомия при ТП запрещена.
• Мониторинг: непрерывный КТГ (обязательно), контроль динамики раскрытия шейки матки (партограмма), контроль жизненных показателей матери.
• Анестезия: Эпидуральная анестезия — метод выбора. Снижает гипертонус матки, облегчает пособия во II периоде, позволяет провести манипуляции без боли у матери.
• Стимуляция окситоцином: возможна только при незрелости шейки матки (оценка по Бишопу) и слабой трудовой деятельности, под строгим КТГ-контролем. Дозировки — минимально эффективные.

II период родов (Период выталкивания)

Начинается при полном раскрытии шейки матки. Ключевой принцип — «Не мешай, но будь готов помочь». Женщина толкает в позе на спине (классическая) или на боку.

Механизм родов при чистотазовом предлежании:

1. Вхождение таза в тазовый вход (прямой/поперечный размер).
2. Внутренний поворот таза (передне-задний размер в прямой размер тазового выхода).
3. Рождение таза (ягодиц) — наклонение и выгибание.
4. Внутренний поворот плеч и их рождение.
5. Внутренний поворот головы и рождение головы (критический момент).

Акушерские пособия (Мануальные манипуляции)

Проводит только опытный акушер-гинеколог в стерильных перчатках, при адекватной анестезии (эпидуральная или внутривенная/внутримышечная анельгезия), с пустым мочевым пузырем (катéter).

Пособие по Морисо-Леве-Вейлю (классическое для рождения туловища и рук):

• После рождения таза до уровня лопаток ждут появления лопаток и рук.
• Если руки не выходят сами — пособие по Ловсета (поворот туловища на 180° для рождения передней, затем задней руки) или пособие по Франк-Вульфу (извлечение рук через пах).
• После рождения рук туловище оборачивают полотенцем (тепло, гигиена, удобство хвата).

Пособие по Морисо (для рождения головы):

• Пальцы одной руки на скуловые кости/щеки (контроль головы, предотвращение гиперекстензии).
• Другая рука под подбородок (индекс и средний палец) — приведение головы в дефлексию (подбородок к груди).
• Извлечение головы по дуге вниз и вперед за счет собственных попыток женщины (пособие по Брахту, извлечение вверх и назад — устарело и опасно, не рекомендуется в современных протоколах из-за риска травмы шейного отдела).

Пособие по Цовьянову (модификация для рождения головы):

Применяется при задержке головы после рождения туловища. Суть: акушер накладывает пальцы на затылочную область (сзади) и подбородок (спереди), осуществляя приведение головы в сильную дефлексию и извлечение ее по дуге вниз. Требует высокого мастерства.

Пособие по Вейлю (при задержке головы):

Надавливание на дно матки (по Креде — категорически запрещено при ТП):

Приводит к гиперекстензии головы, разрыву шейного отдела спинного мозга, внутричерепным кровоизлияниям.

Осложнения и их профилактика

III период родов и послеродовой период

• Плацента рождается по механизму Дункана (с краевой задержки) или Шульце. Надавливание на дно матки запрещено до рождения плаценты (риск инверсии матки, эмболии).
• Ручная ревизия полости матки — обязательна после родов при ТП (риск остатков плаценты, разрывов).
• Профилактика гипотонического кровотечения: окситоцин 5 МЕ в/в струйно после рождения передней плеча или сразу после рождения плода + редукция матки.

Результаты перинатального исхода

При строгом соблюдении протоколов (КР Минздрава РФ 2024) и ведении родов опытными специалистами:

• Первичный кесарево сечение: перинатальная смертность ~0.5–1%, тяжелая неврологическая патология минимальна.
• Попытка родов через ЕРП (при соблюдении критериев): перинатальная смертность ~1–2%, риск тяжелой асфиксии/травм выше, но при грамотном управлении исходы сопоставимы.
• Ключевой фактор безопасности — время от рождения таза до рождения головы (норма до 3–5 минут, критично > 7–10 минут).

1. Тазовое предлежание — пограничное состояние. Оно требует высокой экспертизы, строгого протоколирования и готовности к экстренному кесареву сечению на любом этапе.
2. ВАО на 36–37 нед. — стандарт заботы, снижающий операционную активность.
3. Критерии допуска к ЕРП жесткие: чистотазовое/смешанное предлежание, вес 2500–3500г, дефлексия головы, адекватное тазо, опытный врач, информированное согласие.
4. Эпидуральная анестезия — обязательный стандарт для родов через ЕРП при ТП.
5. Пособия (Морисо, Ловсет, Цовьянов, Вейль) направлены на поддержание дефлексии головы и аккуратное извлечение. Надавливание на дно матки и пособие по Брахту запрещены.
6. Наличие неонатолога и реанимационного оборудования в родовом зале, обязательное условие.

Данная статья носит информационный характер для медицинских работников. Тактика ведения конкретной беременности и родов определяется лечащим врачом-акушером-гинекологом на основе клинических рекомендаций Минздрава РФ и индивидуальных показаний/противопоказаний.