Ручное пособие матки (ручное акушерское пособие) — это набор манипуляций, выполняемых акушером‑гинекологом рукой внутри полости матки с целью:

• удаления последа (плаценты и плодных оболочек);
• обследования стенок матки на предмет остатков тканей, сгустков крови или патологических изменений;
• коррекции положения плода при тазовом предлежании;
• профилактики и лечения послеродовых кровотечений.

Когда применяется ручное пособие?

Показания к проведению ручного пособия включают:

1. Задержка отделения последа (продолжительное пребывание плаценты в полости матки после рождения ребёнка).
2. Подозрение на остатки плаценты или мембран при послеродовом кровотечении.
3. Тазовое предлежание плода (особенно чисто‑ягодичное или ножное), когда требуется ручное пособие по методу Цовьянова для коррекции положения плода и облегчения родов.
4. Необходимость оценки состояния стенок матки после осложнённых родов, операции кесарева сечения или при подозрении на внутриматочные патологии (миомы, синехии, рубцы).
5. Профилактика геморрагического шока при слабости родовой деятельности и риске массивного кровотечения.

Техника выполнения ручного пособия

Общая техника состоит из нескольких последовательных этапов. Важно соблюдать асептику, использовать sterile перчатки и, при необходимости, антисептическую обработку рук.

Подготовка

• Объясните пациентке суть манипуляции, получите информированное согласие.
• Убедитесь, что пациентка находится в положении лёжа на спине с slightly согнутыми коленями (позиция lithotomy) или в положении на боку, если это более комфортно.
• Обработайте наружные половые органы антисептиком (например, хлоргексидин).

1. Акушер вводит указательный и средний пальцы (или всю руку, если требуется более глубокое исследование) через влагалище и шейку матки.
2. При продвижении вперёд следует слегка сгибать пальцы, чтобы избежать травмы стенки матки.
3. После прохождения через внутренний зев шейки матки рука оказывается в полости матки.

Ручное отделение последа (плаценты)

• Локализуйте край плаценты, ощущая её как более плотную, гладкую структуру по сравнению с мышечной стенкой матки.
• Выполняйте пилообразные (поступательно‑возвратные) движения между плацентой и стенкой матки, постепенно отделяя её.
• После полного отделения плаценты, захватив пуповину левой рукой, аккуратно потяните её наружу, извлекая послед.
• Правой рукой, оставленной в полости матки, проведите ревизию стенок: palpate (прощупайте) всю поверхность, удаляя возможные сгустки крови или остатки мембран.

Ручное обследование матки (мануальная ревизия)

• После извлечения последа продолжайте исследовать стенки матки пальцами, двигаясь по кругу от дна к перешейку и обратно.
• Обращайте внимание на наличие:
• остатков плаценты или мембран;
• сгустков крови;
• патологических образований (миоматозные узлы, синехии).
• При обнаружении патологии принимайте решение о дальнейшем лечении (медикаментозное, хирургическое или консервативное).

Ручное пособие при тазовом предлежании плода (метод Цовьянова)

1. После введения руки в матку определите положение тазового конца плода (ягодицы или ножки).
2. С помощью пальцев выполните мягкие ротационные и флекторные движения, стремясь повернуть плод в более выгодное положение (например, перевести ягодичное предлежание в боковое или продольное).
3. Одновременно поддерживайте матку наружным массажем (на кулаке или ладонью) для улучшения сократительной способности.
4. После достижения желаемого положения плода продолжайте наблюдение за родами, при необходимости применяя дополнительные акушерские пособия.

Завершение манипуляции

• Медленно извлеките руку из влагалища, следя за тем, чтобы не задеть шейку матки.
• Обработайте наружные половые органы антисептиком.
• Оцените количество выделенной крови, тонус матки и общее состояние пациентки.
• При необходимости назначите uterotonic препараты (окситоцин, метрогидрин) для профилактики послеродового кровотечения.

Возможные осложнения и их профилактика

Хотя ручное пособие считается относительно безопасной процедурой, при неправильной технике могут возникнуть:

• Травма шейки матки или стенки матки (перфорация, разрыв). Профилактика – плавные движения, избегание чрезмерного усилия.
• Инфекция (эндометрит, сепсис). Профилактика – строгая асептика, применение профилактических антибиотиков при высоком риске.
• Усиление кровотечения при неполном удалении последа. Профилактика – тщательная ревизия и контроль тонуса матки после манипуляции.
• Болезненные ощущения у пациентки. Профилактика – adequate analgesia (парацервикальная блокада, системные анальгетики).

Послепроцедурный уход

После выполнения ручного пособия рекомендуется:

1. Наблюдение за жизненно важными показателями (пульс, артериальное давление, температура) в течение первых 2‑4 часов.
2. Контроль выделений из половых путей: количество, характер, наличие сгустков.
3. Уточнение тонуса матки через пальпацию живота каждые 30‑60 минут в первые два часа.
4. При признаках кровотечения или ухудшения состояния – немедленное проведение УЗИ малого таза и, при необходимости, хирургическое вмешательство (вакуум‑аспирация, hysterectomy).
5. Назначение профилактических uterotonic препаратов и, при показанных рисках, антибиотикотерапии.

Обучение и навыки

Умение выполнять ручное пособие матки является обязательным навыком для акушеров‑гинекологов, акушерок и врачей скорой помощи, работающих в родильных отделениях. Обучение включает:

• Теоретическую часть (анатомия и физиология матки, физиология третьего периода родов, показания и противопоказания).
• Практическую отработку на манекенах и симуляторах под руководством опытного наставника.
• Отработку на пациентках под непосредственным наблюдением (согласованное информированное согласие).
• Регулярное обновление навыков через участие в мастер‑классах и конференциях по акушерству.

Ручное пособие матки остаётся одним из краеугольных камней современной акушерской практики. Оно позволяет эффективно предотвращать и лечить послеродовые осложнения, корректировать положение плода при тазовом предлежании и обеспечивать безопасность как матери, так и новорождённого. Соблюдение асептики, правильной техники и своевременного постпроцедурного наблюдения минимизирует риски осложнений и способствует благоприятному исходу родов.

---

Статья подготовлена на основе общедоступных методических рекомендаций и клинических руководств по акушерству. Информация носит ознакомительный характер и не заменяет профессиональную медицинскую консультацию.