Данное пособие предназначено для акушеров‑гинекологов, врачей‑резидентов и среднего медицинского персонала, участвующих в ведении физиологических и осложнённых родов․ Оно построено на основе актуальных клинических рекомендаций (КР) Министерства здравоохранения РФ, протоколов МЗ Республики Казахстан, а также современных учебно‑методических пособий (Эко‑Вектор, ГЭОТАР‑Медиа)․

Содержание

1. Общие принципы ведения родов
2. Методы оказания пособия при самопроизвольных родах
3. Определение этапа биомеханизма родов
4. Оперативные влагалищные роды
5. Роды при анатомически и клинически узком тазе
6. Обезболивание родов
7. Особенности ведения родов у женщин группы высокого риска
8. Источники и нормативные документы

---

Общие принципы ведения родов

• Контроль материнского состояния: при подозрении на фетальную брадикардию или любые другие аномалии ЧССП необходимо прощупывать материнский пульс для различения двух сердечных тонов․
• Отказ от массажа промежности во втором периоде: клинические протоколы МЗ РК (2015) не рекомендуют выполнять массаж промежности в период потуг, поскольку это не снижает риск разрывов и может усилить дискомфорт роженицы․
• Подготовка к пособию: руки акушера должны находиться «наготове» – не касаться промежности или головки плода, но быть готовыми к немедленному вмешательству при необходимости․

---

Методы оказания пособия при самопроизвольных родах

В зависимости от клинической ситуации можно применять две основные техники:

Прикладная методика (направление промежности и головки ребёнка)

• Акушер одной рукой поддерживает промежность, направляя её вверх‑вниз в соответствии с продвижением головки․
• Вторая рука расположена у височной области плода, мягко направляя головку в нужном направлении (например, при отклонении от средней линии)․
• Техника особенно полезна при слабой потуге, асинклитизме головки или при необходимости предотвратить перинеальный разрыв․

Методика «руки наготове» (руки не касаются промежности или головки)

• Обе руки расположены на уровне бедер роженицы, готовые к быстрому захвату при возникновении осложнений (например, плечевая дистоция, внезапное ухудшение ЧССП плода)․
• Минимизирует риск механической травмы тканей, сохраняя при этом готовность к экстренному вмешательству․

Выбор метода зависит от оценки степени снижения потуг, положения головки, наличия факторов риска разрывов и предпочтений роженицы․

---

Определение этапа биомеханизма родов

Согласно учебно‑методическому пособию «Эко‑Вектор» (под ред․ А․И․ Ищенко, 2‑е изд․, 2018) этапы биомеханизма определяются по следующим критериям:

• Первый этап (раскрытие и сокращение): оценка степени раскрытия шейки матки, частоты и силы схваток․
• Второй этап (потуги и продвижение плода): определение положения головки (затылочное, лобное, переднее), оценка продвижения через тазовый вход и средний таз․
• Третий этап (плацентарный): контроль отделения placenta и оценка кровопотери․

Для точного определения этапа рекомендуется использовать комбинацию пальпаторного исследования, кардиотокографии (КТГ) и, при необходимости, ультразвуковой оценки положения плода․

---

Оперативные влагалищные роды

Клинические рекомендации МЗ РФ и региональные протоколы (например, Министерство здравоохранения Хабаровского края) регламентируют оказание специализированной помощи при:

• Применении акушерских щипцов;
• Вакуум‑экстракции;
• Использовании другого акушерского пособия (например, kiwi‑cup, силиконовый экстрактор)․

Показания к оперативному родоразрешению включают:

• Задержка продвижения головки во втором периоде несмотря на адекватные потуги;
• Материнское истощение или невозможность эффективных потуг;
• Фетальная компрометация (брадикардия, переменные замедления)․

Техника выполнения:

1. Обеспечение адекватного обезболивания (парацервикальная блокада, эпидуральная analgesia при отсутствии противопоказаний)․
2. Проверка положения головки и степени сгибания/shape․
3. Наложение инструмента согласно рекомендациям производителя и клинических протоколов․
4. Постепенное, контролируемое извлечение плода с синхронными материнскими потугами․
5. После родов – оценка целостности промежности, контроль кровопотери, наблюдение за новорождённым․

---

Роды при анатомически и клинически узком тазе

Клинические рекомендации по акушерству и гинекологии включают отдельный раздел о ведении родов при:

• Анатомически узком тазе (например, уменьшенный размер входного или среднего таза по измерениям pelvimetry)․
• Клинически узком тазе (диспропорция плода и таза, выявленная в процессе родов)․

Подход:

1. Превентивное планирование: при выявлении антенатального риска планировать родоразрешение в условиях операционного блока (кесарево сечение) либо готовиться к оперативным влагалищным родам․
2. Во время родов: постоянный мониторинг прогресса плода, готовность к смене тактики (например, переход от ожидания к вакуум‑экстракции или кесареву сечению)․
3. Применение техник пособия с акцентом на минимизацию травм матери и плода (руки наготове, осторожное применение щипцов при подтверждённом adequate flexion)․

---

Обезболивание родов

Нейроаксиальные методы (эпидуральная и спинальная analgesia) остаются золотым стандартом при отсутствии противопоказаний․

• Показания: сильная боль, необходимость длительной analgesia, планируемые оперативные вмешательства․
• Противопоказания: гемодинамическая нестабильность, инфекция в зоне введения, coagulopathy, отказ пациентки․
• Техника: предварительная оценка уровня блокады, тест‑доза, последующая поддерживающая инфузия․

При невозможности проведения нейроаксиальной блокады допустимы системные opioids (например, промедол) и нелекарственные методы (массаж, дыхательные техники, водные роды) согласно локальным протоколам․

---

Особенности ведения родов у женщин группы высокого риска

Если у женщины из группы высокого риска (преэклампсия, сахарный диабет, предыдущий кесарев сеанс, множественная беременность и т․д․) роды протекают без осложнений, то они могут быть отнесены к тем случаям, к которым применимы рекомендации протокола при самопроизвольных родах (без осложнений)․

Тем не менее, необходимо:

• Усилить мониторинг materno‑фетального состояния (частый КТГ, контроль артериального давления, уровень глюкозы)․
• Иметь готовность к экстренному вмешательству (оперативное влагалищное родоразрешение или кесарево сечение)․
• Обеспечить наличие необходимых препаратов (магния сульфат при преэклампсии, инсулин при диабете, антибиотики при инфекционном риске)․

---

Источники и нормативные документы

• Клинические протоколы ведения пациентов по специальности Акушерство и гинекология, МЗ РК – 2015․
• Определение этапа биомеханизма родов в клинической практике: учебно‑методическое пособие / под ред․ А․И․ Ищенко․ 2‑е изд․, перераб․ и доп․ М․: ГЭОТАР‑Медиа, 2018․
• Клинические рекомендации (протоколы) МЗ РФ по акушерству и гинекологии (различные годы: 201###21)․
• Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Хабаровского края по оперативным влагалищным родам․
• Клинические рекомендации по нейроаксиальным методам обезболивания родов (утверждены МЗ РФ )․
• Российское общество акушеров‑гинекологов – рекомендации по ведению нормальных и осложнённых родов․

---