Тазовое предлежание (предлежание тазовым концом) — это одна из самых сложных и ответственных ситуаций в акушерстве. Выбор тактики ведения родов (естественные роды vs кесарево сечение) требует глубокой экспертизы, строгого соблюдения критериев безопасности и знания классификаций, позволяющих прогнозировать исход. В российской акушерской школе фундаментальным вкладом в решение этой проблемы стал труд профессора Владимира Владимировича Цовьянова. Его классификация тазовых предлежаний и разработанные им критерии «пособия» (показательности) к естественным родам до сих пор остаются «золотым стандартом» во многих роддомах страны.

Классификация тазовых предлежаний по В.В. Цовьянову

В отличие от международных классификаций (например, классификации по Типу предлежания: чистое тазовое, смешанное, ножное), классификация Цовьянова является прогностической. Она основана на соотношении размеров головы плода и таза матери, а также на степени сгибки головы. Именно этот подход позволяет объективно оценить возможность безопасного прохождения головы через родовые пути.

Основные типы по Цовьянову:

• I тип — Чистое тазовое предлежание (неуокостное). Ноги плода вытянуты вдоль туловища, стопы находятся у головы. Голова, как правило, хорошо согнута (подбородок прижат к груди). Прогноз: Наиболее благоприятный для естественных родов при соблюдении остальных критериев.
• II тип, Смешанное тазовое предлежание. Одной или обеих ног согнуты в коленных суставах (ножное предлежание) или одна нога вытянута, другая согнута. Прогноз: Ухудшается по сравнению с I типом, риск преждевременного отхождения ножек и заклинивания головы выше.
• III тип — Ножное предлежание (полное или неполное). Обе ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, стопы лежат у ягодиц. Прогноз: Наименее благоприятный для естественных родов. Высокий риск преждевременного отхождения ног, гнойных заклиниваний и травм позвоночника плода.

Важно: Цовьянов ввел понятие «степени сгибки головы» (I, II, III степень по Цовьянову), что критически важно для принятия решения. I степень — подбородок прижат к груди (хорошо); II степень — подбородок отстоит от груди (удовлетворительно); III степень — голова разогнута (неблагоприятно, показание к кесареву сечению).

Критерии «пособия» (показательности) к естественным родам

Под «пособием по Цовьянову» в клинической практике понимают совокупность строгих критериев, выполнение всех которых необходимо для допуска беременной к естественным родам. Отсутствие хотя бы одного критерия является показанием к оперативному завершению родов (кесарево сечение).

Группа критериев: Анамнез и состояние матери

• Возраст: до 30 лет (примолодые) или до 35 лет (многородыне) — относительный критерий, сейчас рассматривается индивидуально.
• Акушерская анамнез: отсутствие перенесенных кесаревых сечений, тяжелых родов, операций на матке, внутриутробных вмешательств.
• Клинически таз: нормальные размеры, отсутствие анатомических узур (плоский таз, перекошенный таз и т.д. — противопоказание).
• Состояние шейки матки: сглаживание, раскрытие не менее 2–3 см к началу родовой деятельности (готовность к родам).

Группа критериев: Состояние плода

• Масса плода: 2500–3500 г (малое плод — риск гипоксии, крупное, риск заклинивания головы).
• Положение головы: I степень сгибки по Цовьянову (подбородок прижат к груди). II степень — относительное противопоказание. III степень — абсолютное противопоказание.
• Тип предлежания: I тип (чистое тазовое), оптимально. II тип — с осторожностью. III тип (ножное) — противопоказание.
• Отсутствие гипоксии/асфиксии: нормальная ЧСС (120–160 уд/мин), ритмичная, без аритмий и децелераций на КТГ.

Группа критериев: Характер родовой деятельности

• Спонтанное начало родов (стимуляция окситоцином при тазовом предлежании категорически запрещена/ограничена строгими протоколами).
• Нормальная динамика родовой деятельности (адекватная сила и частота скуток).
• Своевременное отхождение вод (раннее отхождение вод повышает риск гнойного заклинивания и компрессии пуповины).

Тактика ведения родов (Метод Цовьянова)

Если все критерии «пособия» соблюдены, ведение родов проводиться по строгому протоколу, разработанному В.В. Цовьяновым, направленному на профилактику заклинивания головы и травм плода.

Ключевые этапы:

1. Ожидательная тактика на I периоде. Не вмешиваться, пока не откроется полная раскрытие шейки матки. Запрещено искусственное отхождение вод до полного раскрытия (сохранение передней воды предотвращает преждевременное отхождение таза и ног).
2. Контроль КТГ непрерывный. Любая патология сердечной деятельности — показание к экстренному кесареву сечению.
3. II период родов (исключительная ответственность). Роды ведет только опытный акушер-гинеколог. Помощник (второй акушер), обязателен.
4. Рождение туловища и ног. Происходит спонтанно; Запрещено тянуть плода за ноги или таз. Допускается только легкая поддержка и поворот туловища по мере продвижения (поворот спереди назад).
5. Рождение рук (при необходимости). При заклинивании рук применяются приемы Ловеца или Рубина II (по показаниям).
6. Рождение головы — критический момент. Применяется прием Мориса — Леви — Цовьянова (модификация классического приема Мориса).
   • Пальцы левой руки акушера накладываются на щеки плода (большой палец на одной щеке, указательный и средний — на другой), контролируя сгибку головы.
   • Правая рука поддерживает тело плода, не допуская его надгибания назад.
   • Голова рождается за счет сгибки (подбородок к груди) и поворота по прямому размеру таза.

Абсолютные противопоказания к естественным родам (когда «пособие» не оказывается)

Независимо от желания пациентки или опыта врача, кесарево сечение показано при:

• Ножном предлежании (III тип по Цовьянову).
• III степени сгибки головы (разогнутая голова).
• Клинически узком тазе (III–IV степень сужения, анатомически узуренный таз).
• Крупном плоде (более 3500–3600 г).
• Перенесенном кесаревом сечении (рубцовой недостаточность матки).
• Внеутробном оплодотворении (ЭКО), относительное, часто абсолютное противопоказание в современных протоколах.
• Предлежание пуповины, плацента превиа.
• Тяжелом экстрагенитальном заболевании матери.
• Острой гипоксии плода на фоне родовой деятельности.

Современный взгляд и доказательная база

Международное исследование Term Breech Trial (2000 г.) привело к массовому переходу на кесарево сечение при тазовом предлежании во всем мире. Однако последующий анализ и работа PREMODA study (Франция, Бельгия) показали, что при строгом отборе по критериям, практически идентичным «пособию Цовьянова» (УЗ-контроль массы, сгибки головы, типа предлежания, пелвиметрия, отсутствие гипоксии), исходы естественных родов при тазовом предлежании не уступают исходам кесарева сечения по показателям перинатальной смертности и тяжелой неврологии.

В современной российской практике (Клинические рекомендации Минздрава РФ) сохраняется возможность естественных родов при тазовом предлежании, но только при соблюдении всех перечисленных выше строгих критериев отбора и наличии высококвалифицированной команды.

«Пособие по Цовьянову» — это не просто набор правил, это философия безопасности. Она учит, что тазовое предлежание — не патология, требующая обязательной операции, а вариация нормы, которую можно безопасно разрешить естественным путем при идеальном сочетании факторов: правильного типа предлежания, хорошей сгибки головы, нормальной массы плода, клинически широкого таза и адекватной родовой деятельности.

Главный принцип: «Лучше сделать своевременное кесарево сечение на относительном показании, чем провести травматические естественные роды на абсолютном противопоказании». Строгое соблюдение критериев В.В. Цовьянова — залог здоровья матери и ребенка.

---

Данная статья носит информационный характер и предназначена для медицинских работников и студентов профильных вузов. Решение о способе родов принимает исключительно лечащий врач-обстетрик-гинеколог на основании полного клинического осмотра, УЗИ-данных и мониторинга состояния плода в реальном времени.