Оперативные пособия в акушерстве – это специальные приёмы и инструменты‚ которые применяются при влагалищном родоразрешении‚ когда естественные потуги недостаточно эффективны или возникает угроза для матери и плода. Их цель – безопасно извлечь плод‚ minimизировать травмы и избежать необходимости экстренного кесарева сечения.
Классификация оперативных пособий
В современной акушерской практике оперативные пособия делятся на несколько основных групп:
- Инструментальные пособия – акушерские щипцы‚ вакуум‑экстрактор‚ иногда применяются специальные захваты (например‚ Kiwi‑cup).
- Руководные приёмы – ручное поворотное пособие (например‚ поворот плода за тазовый конец)‚ ручное извлечение плода за плечи.
- Хирургические пособия – симфизиотомия‚ pubiotomy‚ иногда применяется вагинальное расширение шейки матки.
Ниже подробно рассмотрены наиболее часто используемые инструментальные пособия.
Акушерские щипцы
Описание: щипцы представляют собой две металлические ветви‚ которые смыкаются вокруг головки плода. В зависимости от формы ветвей различают несколько типов (например‚ Simpson‚ Kielland‚ Wrigley’s forceps).
Показания:
- Задержка продвижения головки во втором периоде родов при adequate потугах.
- Материнское истощение или невозможность эффективных потуг (сердечно‑сосудистые заболевания‚ неврологические нарушения).
- Физиологическая или патологическая слабость потуг.
- Необходимость ускорения родоразрешения при угрозе гипоксии плода (например‚ при патологической кардиотокографии).
Противопоказания:
- Недостаточная раскрытость шейки матки (< 8 см) или неправильное положение головки (например‚ заднее положение без возможности коррекции).
- Недостаточный размер таза (клинически значимая диспропорция).
- Предлежание плода‚ несовместимое с применением щипцов (например‚ ягодичное предлежание без возможности поворота).
- Инфекционные процессы в половых путях (хориоамнионит) – повышенный риск сепсиса.
Техника выполнения:
- Проводится предварительная оценка положения головки (пальпаторно или с помощью УЗИ).
- Выбирается подходящий тип щипцов в соответствии с положением головки и размером таза.
- После анестезии (обычно эпидуральной или спинальной) ветви щипцов осторожно вводятся во влагалище и фиксируются на бипариетальных диаметрах головки.
- При слабых потугах врач создает тяговое усилие в.axis родового канала‚ синхронно с потугами роженицы.
- После извлечения головки выполняется обычное завершение родов (плечи‚ туловище).
Осложнения (редкие‚ но возможные):
- Травмы мягких тканей родовых путей (разрывы‚ гематомы).
- Повреждение черепа плода (кефалогематома‚ надкостничное кровотечение).
- Повреждение лицевого нерва (временная пареза мышц лица).
- Материнские травмы тазового дна (недержание мочи‚ пролапс органов малого таза).
Вакуум‑экстрактор
Описание: вакуум‑экстрактор состоит из мягкой чашки (силиконовой или резиновой)‚ которая при помощи насоса создает отрицательное давление и фиксируется на головке плода. Тяговое усилие передается через чашку к плоду.
Показания:
- Вторая стадия родов с недостаточной эффективностью потуг при хорошем тонусе матки.
- Материнское истощение или невозможность длительных потуг.
- Необходимость ускорения родоразрешения при умеренной фетальной гипоксии (например‚ при переменных замедлениях на КТГ).
- Преждевременные роды‚ когда требуется бережное извлечение плода.
Противопоказания:
- Недостаточная раскрытость шейки матки (< 8 см) или высокое положение головки.
- Положение плода‚ несовместимое с вакуум‑экстракцией (например‚ лицевое предлежание).
- Определенные патологии черепа плода (краниостеноз‚ остеогенез imperfecta).
- Инфекция в половых путях.
- Преждевременная отслойка плаценты при невозможности быстрого родоразрешения.
Техника выполнения:
- Выбирается чашка соответствующего размера (обычно 40–60 мм в диаметре).
- Чашка помещается на ведущую точку головки (обычно на передний крупный родничок или на теменную кость).
- Создается вакуум (−0‚8 – −1‚0 бар). Проверяется надежность фиксации (отсутствие скольжения).
- Во время потуг роженицы врач создает тяговое усилие по оси родового канала‚ синхронно с потугами.
- После извлечения головки чашка удаляется‚ вакуум выключается‚ дальнейшее родоразрешение продолжается естественным образом.
Осложнения:
- Кефалогематома (чаще‚ чем при щипцах‚ но обычно benign).
- Повреждение черепа (поднадкостничное кровотечение‚ редко – перелом костей).
- Повреждение мягких тканей (разрывы влагалища‚ промежности).
- Временная неонатальная гипоксия при неправильном применении (слишком высокое вакуум‑давление или длительное применение).
Другие оперативные пособия Симфизиотомия и pubiotomy
Эти методы предполагают хирургическое расширение костного таза путем рассечения лобкового сочленения (симфизита) или лобковой кости. Применяются крайне редко‚ преимущественно в условиях ограниченных ресурсов или при невозможности проведения кесарева сечения (например‚ при тяжелой materнной coagulopathy).
Ручное извлечение плода за тазовый конец (по Марку)
Используется при поперечном или косом положении плода‚ когда головка недоступна для щипцов или вакуума. Врач вводит руку во влагалище‚ захватывает тазовый конец плода и производит извлечение.
Внутреннее поворотное пособие (по Килиану)
При заднем положении головки (occiput posterior) выполняется внутреннее вращение головки в более благоприятное положение (occiput anterior) с последующим применением щипцов или вакуума.
Подготовка к применению оперативных пособий - Оценка состояния матери и плода: измерение артериального давления‚ пульса‚ частоты дыхания‚ оценка болевого синдрома‚ кардиотокография (КТГ) плода.
- Определение положения и степени раскрытия шейки матки: влагалищное исследование‚ при необходимости – УЗИ таза.
- Выбор метода: на основе положения плода‚ размеров таза‚ состояния матери и наличия противопоказаний.
- Обезболивание: эпидуральная или спинальная анестезия предпочтительна‚ так как обеспечивает хорошую релаксацию мышц тазового дна и снижает болевой синдром при манипуляциях.
- Подготовка инструмента: стерильные щипцы или вакуум‑экстрактор‚ проверка вакуум‑насоса‚ подготовка антисептических средств.
- Информированное согласие: объяснение роженице показаний‚ возможных рисков и альтернатив (включая кесарево сечение).
Последующий уход и наблюдение
После успешного применения оперативного пособия необходимо:
- Оценить целостность мягких тканей (промежность‚ влагалище‚ шейка матки) и при необходимости наложить швы.
- Провести неонатальную оценку: Apgar в 1 и 5 минут‚ неврологический осмотр‚ проверка наличия кефалогематомы или других травм.
- Наблюдать за materнным состоянием в течение первых 2‑4 часов: контроль кровопотери‚ тонуса матки‚ болевого синдрома‚ функции мочевыводящих путей.
- При наличии осложнений (кровотечение‚ инфекция‚ неврологические дефициты) – своевременно iniciar соответствующее лечение.
- Обеспечить послеродовую контрацепцию и планирование последующих беременностей с учетом использованного метода (например‚ после симфизиотомии рекомендуется планировать беременность не ранее 12‑18 месяцев).
Оперативные пособия в родах остаются важным инструментом в арсенале акушера‑гинеколога. Правильный выбор метода‚ тщательная предварительная оценка и соблюдение техники выполнения позволяют значительно снизить риск материнской и фетальной morbidity‚ избегая необходимости экстренного кесарева сечения. При этом необходимо помнить о возможных осложнениях и обеспечивать своевременный послеродовой уход как для матери‚ так и для новорожденного.
Актуальные клинические рекомендации и протоколы регулярно обновляются на основе данных randomized controlled trials и национальных регистров‚ поэтому врачам рекомендуется следовать местным руководствам и участвовать в непрерывном медицинском образовании.