Вакцинопрофилактика в Российской Федерации регулируется Федеральным законом № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний». Согласно статье 5 этого закона, медицинское вмешательство (включая прививку) проводится только при добровольном информированном согласии гражданина или его законного представителя. Оформление этого согласия или отказа фиксируется в письменной форме.

Ниже представлены актуальные образцы заявлений на основные жизненные ситуации, а также разбор юридических нюансов их заполнения.

Общие правила оформления заявления

Любое заявление (на прививку или отказ от нее) пишется в свободной форме, но должно содержать обязательные реквизиты:

• Шапка: Кому (ФИО врача/главврача, название медицинской организации), От кого (ФИО пациента или представителя, адрес регистрации/проживания, телефон, номер полиса ОМС, номер паспорта/свидетельства о рождении).
• Название документа: «Заявление на проведение профилакческой прививки» или «Заявление об отказе от профилакческой прививки».
• Суть просьбы: Четкое указание, какую прививку просите сделать (или отказываетесь) и по какой причине (по календарю, по эпидемическим показаниям, перед поездкой и т.д.).
• Подтверждение информированности: Фраза о том, что вы ознакомлены с назначением прививки, сроками введения, возможными реакциями и осложнениями, противопоказаниями, последствиями отказа (для отказа это обязательно по ст. 5 157-ФЗ).
• Дата и подпись.

Важно: В медицинской карте (формы № 063/у «Карта профилакческих прививок») медицинский работник также делает отметку о получении согласия/отказа с подписью пациента.

Образец заявления на проведение прививки (Согласие)

Вариант А: Взрослый гражданин (самостоятельно)

К главному врачу
[Название медицинской организации, напр. ГБУЗ «Городская поликлиника № N»]
г. [Город]
от [ФИО полностью]
проживающего по адресу: [Адрес регистрации/фактического проживания]
тел.: [Номер телефона]
Полис ОМС: [Номер полиса]
Паспорт: [Серия, номер, кем выдан, когда]

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение профилакческой прививки

Прошу провести мне профилакческую прививку от [Название заболевания, напр. гриппа / клещевого энцефалита / COVID-19 / дифтерии и столбняка (АДС-М)] в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок / по эпидемическим показаниям / в связи с предстоящей поездкой в [Страна/Регион].

Подтверждаю, что:
Меня опросил(а) врач [ФИО врача], провел(а) осмотр, измерил(а) температуру тела, противопоказаний к прививке не выявлено.
Я ознакомлен(а) с назначением данной вакцины, схемами введения, возможными поствакцинными реакциями и осложнениями, а также с последствиями отказа от прививки.
Я даю свое добровольное информированное согласие на проведение данной медицинской интервенции.
О возможных побочных эффектах и порядке действий при их возникновении я информирован(а) устно и в письменном виде (памятка выдана).

С уважением,
[Дата] г. Подпись: _____________ / [ФИО] /

Вариант Б: Родитель/Законный представитель (для ребенка до 15 лет)

К главному врачу
[Название медицинской организации]
г. [Город]
от [ФИО родителя/попечителя полностью]
проживающего по адресу: [Адрес]
тел.: [Телефон]
в качестве законного представителя несовершеннолетнего ребенка:
[ФИО ребенка полностью], дата рождения: [ДД.ММ.ГГГГ]
Свидетельство о рождении: [Серия, номер]
Полис ОМС ребенка: [Номер]
Паспорт представителя: [Серия, номер, кем выдан, когда]

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение профилакческой прививки несовершеннолетнего ребенка

Прошу провести моему ребенку [ФИО ребенка] профилакческую прививку от [Название заболевания] в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок (прививочный календарь утвержден Приказом Минздрава РФ от № 1122н).

Подтверждаю, что:
Ребенок осмотрен педиатром [ФИО врача] «___» ____________ 202_ г., жалоб нет, температура нормальная, противопоказаний к введению вакцины не обнаружено.
Я ознакомлен(а) с назначением вакцины, возможными реакциями, осложнениями и противопоказаниями, а также с последствиями отказа от иммунопрофилактики для здоровья ребенка и его допуска к посещению детских коллективов (ст. 5, 11 157-ФЗ).
Даю свое добровольное информированное согласие на вакцинацию ребенка указанной вакциной.
С правилами поведения после прививки (памяткой для родителей) ознакомлен(а).

С уважением,
[Дата] г. Подпись: _____________ / [ФИО родителя] /

Вариант В: Несовершеннолетний 15–17 лет (самостоятельное согласие)

Согласно ст. 54 Семейного кодекса РФ и ст. 5 157-ФЗ, лица, достигшие 15 лет, имеют право самостоятельно давать согласие на медицинское вмешательство.

... (Шапка аналогична, указываются данные самого несовершеннолетнего) ...

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение профилакческой прививки

Прошу провести мне профилакческую прививку от [Название заболевания].
Подтверждаю, что мне исполнилось 15 лет. Я ознакомлен(а) с целью прививки, возможными последствиями, реакциями и последствиями отказа; Противопоказаний по данным врачебного осмотра нет. Даю свое добровольное информированное согласие.

[Дата] г. Подпись: _____________ / [ФИО несовершеннолетнего] /

Образец заявления об отказе от прививки

Юридически важно: Отказ должен быть письменным (ст. 5 157-ФЗ). Устный отказ не имеет юридической силы. В заявлении об отказе обязательно должна быть фраза о том, что вас предупредили о последствиях отказа (риск заболевания, ограничение посещения учебных заведений при карантине, невозможность выезда в страны, требующие сертификат прививок).

Образец отказа (универсальный для взрослого и ребенка от лица родителя)

К главному врачу
[Название медицинской организации]
г. [Город]
от [ФИО пациента или представителя]
[Адрес, телефон, документы — как в шапке согласия]
ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от профилакческой прививки
Заявляю, что отказываюсь от проведения профилактической прививки от [Название заболевания / перечень прививок: «от всех плановых прививок по Национальному календарю»] для [себя / моего ребенка ФИО ребенка, дата рождения].

Данное решение принято мною добровольно, без принуждения со стороны медицинских работников или администрации организации.
Подтверждаю, что меня (нас с ребенком) врач [ФИО врача] информировал(а) о:
Назначении и эффективности данной прививки.
Возможных последствиях отказа от иммунопрофилактики: высоком риске заражения инфекцией, тяжелом течении заболевания, развитии осложнений, инвалидности или летального исхода.
Эпидемиологических ограничениях в случае отказа: невозможности посещения детских образовательных организаций (детский сад, школа) в период карантина или угрозы эпидемии (ч. 8 ст. 5 157-ФЗ, ст. 33 ФЗ-52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения»), ограничениях на выезд в отдельные страны, отказе в приеме на работу в отдельные сферы (медицина, образование, пищевая промышленность и др.).
Праве на получение медицинской помощи при заболевании независимо от статуса вакцинации.

Ответственность за возможные негативные последствия отказа от прививки для здоровья [своего / ребенка] несу лично.

Прошу зафиксировать мой отказ в медицинской документации (истории болезни, карте прививок формы 063/у) и выдать мне копию данного заявления с отметкой о принятии (второй экземпляр).

[Дата] г. Подпись: _____________ / [ФИО] /

----------------------------------------------------------ОТМЕТКА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ (заполняется врачом/регистратором)
Заявление получено: «___» ____________ 202_ г.
Подпись принявшего: _____________ / ФИО /
М.П. организации (при наличии)

Специфические ситуации и образцы

Прививка по эпидемическим показаниям (срочная)

Проводится при угрозе вспышки (например, бешенство после укуса, кори при контакте с больным, вирус гепатита В при контакте). Согласие оформляется так же, но в тексте указывается: «в связи с контактом с больным / укусом животного / профессиональным риском по эпидемическим показаниям». Отказ в таких случаях (особенно от бешенства) несет критический риск для жизни.

Прививка перед поездке за рубеж (Международный сертификат)

Часто требуется прививка от желтой лихорадки, менингококковой инфекции, полиомиелита, COVID-19.

... (Шапка) ...

ЗАЯВЛЕНИЕ
на проведение профилакческой прививки в целях выезда за границу

Прошу сделать мне прививку от [Название, напр. Желтой лихорадки] для оформления Международного сертификата прививок (Международной прививочной книжки) в связи с поездкой в [Название страны] «___» ____________ 202_ г.

Ознакомлен(а) с требованиями страны пребывания к вакцинному статусу. Прошу использовать вакцину, сертифицированную ВОЗ / допущенную к применению в РФ, и оформить документ на английском/французском языке.

[Дата] Подпись: _____________

Заявление на получение прививочной справки (Форма 063/у или Выписка)

Часто требуется для сада, школы, работы, визы.

К главному врачу [Название МО]
от [ФИО]
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне справку о проведенных профилактических прививках (выписку из карты профилактических прививок формы 063/у) для предоставления в [Название организации: сад/школа/работодатель/визовый центр].
[Дата] Подпись: _____________

Особенности оформления в электронном виде (Госуслуги / ЕМИАС / Региональные порталы)

Во многих регионах РФ (Москва — ЕМИАС, Госуслуги, региональные порталы) согласие на прививку можно оформить электронно через Личный кабинет пациента.

1. Заходите в раздел «Запись к врачу» -> «Прививки» / «Профилактика».
2. Выбираете вакцину и слот времени.
3. Система предлагает прочитать «Информированное согласие» (PDF).
4. Ставите галочку «Ознакомлен(а) и согласен(на)» и подтверждаете кодом из СМС/пуш-уведомления.
5. Электронная подпись (ЭЦП/СМС-код) приравнивается к собственноручной (ст. 6 ФЗ-63 «Об электронной подписи»).

Совет: Даже если записались онлайн, на приеме врач все равно должен провести беседу, осмотр и зафиксировать согласие в бумажной карте (форме 063/у) с вашей подписью. Электронная запись — это запись на прием, а не замена медицинской документации.

Частые ошибки и советы

Нормативная база (для ссылки в заявлении при необходимости)

• ФЗ-157 «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» (ст. 5 — согласие/отказ, ст. 11, ограничения при отказе).
• ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст. 20, добровольное информированное согласие, ст. 22, отказ).
• Приказ Минздрава РФ от № 1122н — Утверждение Национального календаря профилактических прививок и Календаря по эпидемическим показаниям.
• Приказ Минздрава РФ от № 379н — Порядок проведения профилактических прививок (инструкция по технике введения, противопоказания).
• ФЗ-52 «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ст. 33 — изоляция невакцинированных при угрозе эпидемии).

Чек-лист перед сдачей заявления

• [ ] Указано полное название МО и ФИО главврача (можно просто «Главврачу [Название МО]»).
• [ ] Заполнены все паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата) — и пациента, и представителя.
• [ ] Указан номер полиса ОМС (для бесплатной прививки в гос. МО).
• [ ] Четко написано название вакцины или заболевания (не «от всего», а конкретный список).
• [ ] Есть фраза об информированности (для согласия — о реакциях; для отказа, о последствиях).
• [ ] Подпись расшифрована (ФИО).
• [ ] Дата актуальная (день подачи).
• [ ] Подготовлено 2 экземпляра (один остается в МО, второй с отметкой о приеме — у вас).

Дисclaimer: Данная статья носит информационный характер. Образцы заявлений приведены для ознакомления. Текст может требовать адаптации под требования конкретной медицинской организации или актуальные изменения в законодательстве. Перед подписанием любых медицинских документов рекомендуется проконсультироваться с лечащим врачом или юристом.