Заявления, подаваемые в медицинские учреждения, используются для самых разных целей: смена прикреплённой поликлиники, запрос копий медицинской документации, оформление направления на лечение, подача жалобы или предложения по улучшению работы учреждения. Ниже представлены типовые шаблоны, которые можно адаптировать под конкретную ситуацию, соблюдая общие правила делового документооборота.

Основные элементы заявления

Несмотря на отсутствие единого утверждённого образца, большинство заявлений содержат следующие блоки:

• Шапка – реквизиты получателя (название медицинской организации, ФИО главного врача или ответственного лица, адрес учреждения).
• Информация о заявителе – ФИО, дата рождения, номер полиса ОМС, контактный телефон (можно указать только городский код без конкретного номера, если требуется скрыть персональные данные), адрес регистрации (по желанию).
• Наименование документа – например, «Заявление о смене прикреплённой поликлиники» или «Запрос копии выписки из амбулаторной карты».
• Суть обращения – чёткое и лаконичное изложение просьбы или сообщения, ссылка на нормативные акты (ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», Приказы Минздрава и т.д.), при необходимости – приложения.
• Просьба – конкретная формулировка того, что ожидает заявитель (например, «Прошу рассмотреть моё заявление и произвести смену прикрепления к поликлинике № 12 с »).
• Дата и подпись – место для даты подачи и собственноручной подписи (или электронной подписи при подаче через портал госуслуг).

Пример 1: Заявление о смене прикреплённой поликлиники

Шапка
МУЗ «Городская поликлиника № 7»
Главному врачу
Иванову И.И.

ул. ###, д. 10, г. Москва

Информация о заявителе
ФИО: Petrov Petr Petrovich
Дата рождения: 
Полис ОМС: 1234 56###
Контактный телефон: +7 (495) XXX-XX-XX
Адрес регистрации: г. Москва, ул. ###, д. 5, кв. 23

Наименование документа
Заявление о смене прикреплённой поликлиники

Суть обращения
В соответствии с пунктом 3.1 Приказа Минздрава РФ от № 1130н «О порядке прикрепления граждан к медицинским организациям», имею право изменить прикрепление к поликлинике один раз в год. В связи с изменением места проживания (фактическое проживание по адресу: г. Москва, ул. ###, д. 15) прошу перевести моё прикрепление из поликлиники № 7 в поликлинику № 12.

Просьба
Прошу рассмотреть данное заявление и произвести смену прикрепления к поликлинике № 12 с . Сведения о смене прикрепления направьте, пожалуйста, в мою прежнюю медицинскую организацию в соответствии с Федеральным законом «О порядке рассмотрения обращений граждан».

Дата и подпись
«10» сентября 2026 г. _________________ /Petrov P.P./

Пример 2: Запрос копии выписки из амбулаторной карты

Шапка
ФГБУ «Научный клинический центр»
Отдел медицинской документации
главному специалисту
Сидоровой С.С.
проспект Науки, д. 25, г. Санкт‑Петербург

Информация о заявителе
ФИО: Ivanova Anna Sergeevna
Дата рождения: 
Полис ОМС: 9876 543210 654321
Контактный телефон: +7 (812) XXX-XX-XX
Адрес регистрации: г. Санкт‑Петербург, ул. ###, д. 3, кв. 45

Наименование документа
Запрос копии выписки из амбулаторной карты

Суть обращения
Для прохождения консультации в частной клинике необходима выписка из моей амбулаторной карты за период с по , включающая результаты лабораторных исследований и заключения терапевта. Выдача копий медицинских документов регулируется Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (ст. 22) и Приказом Минздрава РФ от № 1045н.

Просьба
Прошу выдать мне копию указанной выписки в бумажном виде либо в электронном формате (PDF) и направить её на адрес электронной почты: example@mail.ru. Готов оплатить услугу согласно установленному тарифу.

Дата и подпись
«10» сентября 2026 г. _________________ /Ivanova A.S./

Советы по оформлению заявления

1. Используйте официально‑деловой стиль: избегайте разговорных выражений, эмоциональных оценок и сокращений, не принятых в документообороте.
2. Соблюдайте структуру: шапка → информация о заявителе → наименование → суть → просьба → дата и подпись.
3. Если подаёте заявление через электронный портал (например, Госуслуги), заполняйте поля формы согласно подсказкам системы; при необходимости прикрепите скан подписи.
4. Проверьте грамотность и наличие всех обязательных реквизитов (номер полиса, дата рождения). Отсутствие данных может привести к возврату заявления на доработку.
5. Сохраняйте копию поданного документа (в бумажном или электронном виде) для возможного последующего контроля сроков рассмотрения (30 календарных дней по ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан»).

Заявления в медицинские организации – важный инструмент реализации прав пациентов на получение медицинской помощи, доступ к информации о своём здоровье и возможность влиять на качество обслуживания. Приведённые выше образцы помогут вам быстро составить корректное обращение, минимизировав риск отказа из‑за формальных ошибок. Помните, что главное – чётко сформулировать просьбу, подкрепить её ссылками на нормативные акты и предоставить все необходимые реквизиты.