Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 302-87-29

Реклама jurik.ru

Заболевания слизистой оболочки полости рта представляют собой обширную группу патологических состояний, с которыми сталкиваются врачи-стоматологи, терапевты, дерматовенерологи и онкологи. Данное методическое пособие обобщает современные подходы к классификации, диагностике, лечению и профилактике наиболее распространенных нозологий.

Слизистая оболочка полости рта выполняет барьерную, сенсорную, секреторную и иммунологическую функции. Ее уникальная структура (многослойный плоский эпителий, собственная пластинка, слизистые железы) и постоянное воздействие экзогенных факторов (микробиота, травмы, химические раздражители, температура) обуславливают высокую частоту патологических процессов.

Своевременная диагностика и адекватная терапия заболеваний слизистой являются залогом профилактики хронизации процессов, malignизации (злокачественного преображения) и снижения качества жизни пациентов.

Классификация заболеваний (согласно МКБ-10 и клиническим рекомендациям)

Для удобства клинического мышления заболевания делят на основные этиологические группы:

Инфекционные заболевания: вирусные (герпес, Коксаки, ВПЧ), бактериальные (сифилис, туберкулез, актиномикоз), грибковые (кандидоз), паразитарные.
Аутоиммунные и аллергические дерматозы: красный плоский лишай, пемфигус, муковидоз, аллергический контактный стаматоз.
Заболевания, связанные с травмами и раздражение: катаральный стаматит, эрозивный стаматит, фибромы, папилломы, лейкоплакия (как реакция на хроническую травму).
Преканцерозные заболевания и фоновые процессы: лейкоплакия, эрitroплакия, системный красный волчанка, лучевая стаматит, хронический увечерительный лучевой остеит.
Онкологические заболевания: рак слизистой оболочки губ, языка, дна полости рта, десен, щеки, твердого и мягкого неба.
Проявления системных заболеваний: гематологические (лейкемия, анемия), гастроэнтерологические (болезнь Крона, целиакия), эндокринные (диабет), вирусные (ВИЧ-инфекция).

Диагностический алгоритм

Стандарт осмотра пациента с поражением слизистой включает несколько этапов:

Сбор анамнеза и опрос

Жалобы: боль, жжение, сухость, изменение вкуса, трудности при жевании/глотании.
Анамнез жизни: курение, употребление алкоголя, прием лекарственных препаратов, профессиональные вредности, наличие зубных протезов, ортодонтических конструкций.
Анамнез заболевания: время появления, динамика, связь с провоцирующими факторами, проведенное лечение.
Соматический анамнез: хронические заболевания общих органов и систем.

Клинический осмотр (инспекция и пальпация)

Общий осмотр: состояние кожи, лимфатических узлов (подчелюстные, подушные, переднешейные).
Осмотр полости рта: оценивается цвет, влажность, глянцевый блеск слизистой, наличие налета, эрозий, язв, узлов, опухолей, изменений ребра языка, десен.
Пальпация: определение консистенции образований, болевой чувствительности, подвижности относительно основания.

Дополнительные методы диагностики

Цитологическое исследование (намаз-импринт, соскоб): скрининговый метод для выявления атипических клеток, грибков, вирусных изменений.
Биопсия с гистологическим исследованием: «золотой стандарт» верификации диагноза при подозрении на преканцероз, аутоиммунные дерматозы, онкологию.
Микробиологическое исследование (посев, ПЦР): определение этиологического фактора и чувствительности к антибиотикам/антимикотикам;
Иммунофлуоресцентное исследование: для диагностики буллезных дерматозов (пемфигус, буллезный эпидермолиз).
Инструментальные методы (УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ-КТ): стадирование онкологических процессов, оценка распространенности процесса на кость и мягкие ткани.

Общие принципы терапии

Лечение должно быть этиотропным, патогенетическим и симптоматическим.

Санация полости рта (подготовительный этап)

Независимо от нозологии, первичной задачей является устранение хронических очагов инфекции и травмирующих факторов:

Профессиональная гигиена полости рта.
Лечение кариеса и его осложнений.
Удаление несохранимых зубов и корней.
Коррекция ортопедических конструкций (шлифовка острых краев, замена не подошедших протезов).
Обучение индивидуальной гигиене, подбор средств ухода (пасты без SLS, ополаскиватели с хлоргексидином/цетилпиридиниевым хлоридом).

Местная терапия

Антисептики: хлоргексидин, мирамистин, октаганидиний, йодсодержащие препараты (для обработки эрозий, язв).
Антивоспалительные средства (НПВС, глюкокортикостероиды): в виде гелей, мазей, паст, спреев, приложений (например, триамцинолон, флуцинонид, бетаметазон) — при аутоиммунных и аллергических процессах.
Эпителизаторы и регенераторы: солкозерил, актеовegin, масло шиповника/облепихи, препараты гиалуроновой кислоты — для ускорения заживления дефектов.
Антимикотики: нистатин, клотримазол, флуконазол (местно и системно) — при кандидозе.
Антивирусные препараты: ацикловир, валацикловир (местно/системно) — при герпетических инфекциях.
Анестетики: лидокаин, бензокаин (спреи, гели) — для купирования болевого синдрома перед едой/гигиеной.

Системная терапия

Назначается по строгим показаниям (распространенные формы, системные заболевания, неэффективность местной терапии):

Глюкокортикостероиды перорально/парентерально (преднизолон, метилпреднизолон) — по схемам пульс-терапии или дозировке по индексу массы тела.
Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфамид, микофенолат мофетил) — при тяжелых буллезных дерматозах, системном красном волчанке.
Иммуномодуляторы, витамины (группа B, C, A, E), микроэлементы (цинк, селен).
Антибиотики (при бактериальных осложнениях, сифилисе, туберкулезе).
Цитостатики и таргетная терапия — при онкологических заболеваниях (по протоколам онкологии).

Особенности тактики по ключевым нозологиям

Рекуррентный афтозный стаматит (РАС)

Наиболее частое заболевание. Тактика: исключение триггеров (стресс, травмы, дефицит железа/фолиевой кислоты/вит. B12), местные ГКС в приложениях, системная терапия (колхицин, дапсон, талидомид — при тяжелых формах под контролем анализов).

Красный плоский лишай (КПЛ) полости рта

Хроническое аутоиммунное заболевание с потенциалом malignизации (1-3%). Формы: ретикулярная, эрозивная, буллезная, атрофическая, гиперпластическая.

Ретикулярная: наблюдение, санация, антиоксиданты.
Эрозивная/буллезная: местные ГКС (класс высокой активности), системные ГКС/иммунодепрессанты при распространении. Обязательное онкопоиск (биопсия при подозрении).

Лейкоплакия и эрitroплакия

Преканцерозные состояния. Обязательная биопсия для исключения дисплазии/рака в situ.

Лечение: удаление травмирующих факторов, отказ от курения/алкоголя.
Хирургическое удаление (скальпель, лазер, радиоволновой нож, криодеструкция) при наличии дисплазии, эрitroплакии, быстром росте, невозможности динамического наблюдения.
Динамическое наблюдение онколога-стоматолога каждые 3-6 месяцев.

Онкологическая настороженность и рак слизистой оболочки

Красные флаги (признаки, требующие срочной биопсии и направления к онкологу):

Язва, не заживающая более 2 недель после устранения травмирующего фактора.
Индурированный (инфильтрированный) основание образования.
Кровоточивость при контакте.
Онемение в зоне иннервации тригeminального нерва.
Неподвижность языка, трудность глотания.
Увеличение регионарных лимфатических узлов (плотные, спаянные, безболезненные).
Белые (лейкоплакия) или красные (эрitroплакия) плаки, не снимаемые соскобом.

Примечание: По данным специалистов онкологических центров, ранняя диагностика рака полости рта (стадии I-II) обеспечивает 5-летнюю выживаемость выше 80-90%, тогда как поздние стадии (III-IV) имеют неблагоприятный прогноз с высокой частотой рецидивов. Врачи-стоматологи первой линии играют ключевую роль в онкопоиске.

Междисциплинарное взаимодействие

Эффективное ведение пациентов требует взаимодействия:

Стоматолог-терапевт/пародонтолог/ортопед: первичный осмотр, санация, биопсия, динамическое наблюдение.
Стоматолог-хирург/максиллофациальный хирург: эксцизия образований, биопсия, лечение осложнений.
Онколог/Химиотерапевт/Лучевой онколог: стадирование, проведение специфического лечения (операция, лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия), реабилитация.
Дерматовенеролог/Ревматолог/Иммунолог: ведение системных аутоиммунных дерматозов (пемфигус, КЛ, СКВ);
Гастроэнтеролог/Гематолог/Эндокринолог: коррекция фоновых заболеваний.

Профилактика и диспансеризация

Первичная профилактика: пропаганда ЗОЖ (отказ от табака, алкоголя), рациональное питание, соблюдение гигиены полости рта, своевременное протезирование, использование средств защиты при профессиональных вредностях.
Вторичная профилактика (диспансеризация): ежегодный осмотр стоматологом взрослого населения. Пациенты с преканцерозными заболеваниями (лейкоплакия, КПЛ, системный красный волчанка) и перенесшими рак — на Д-учете с осмотром каждые 3-6 месяцев.
Третичная профилактика: реабилитация после лечения онкологических заболеваний (протезирование, логопедия, психологическая поддержка, профилактика лучевого кариеса/остеорadionекроза).

Методическое пособие подчеркивает необходимость системного подхода к пациенту с поражением слизистой оболочки полости рта. Ключевыми факторами успеха являются: тщательный сбор анамнеза, владение алгоритмами дифференциальной диагностики, своевременная биопсия при онкологической настороженности, грамотная санация полости рта и междисциплинарное взаимодействие. Непрерывное медицинское обучение и внедрение современных диагностических технологий (автофлуоресценция, нозоскопия, жидкостная цитология) позволяют повысить качество медицинской помощи и снизить инвалидность и летальность от заболеваний данной локализации.

Данное пособие носит информационно-методический характер. Клинические решения принимает лечащий врач индивидуально для каждого пациента на основании действующих клинических рекомендаций и протоколов оказания медицинской помощи.