Настоящее методическое пособие предназначено для врачей-офтальмологов‚ эндокринологов‚ терапевтов и врачей первичного звена. Оно обобщает современные подходы к скринингу‚ диагностике‚ лечению и организации диспансерного наблюдения за пациентами с диабетической ретинопатией (ДР) в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи на .

Эпидемиология и социальное значение

Диабетическая ретинопатия является ведущей причиной необратимой потери трудоспособности и инвалидизации в трудоспособном возрасте (20–65 лет) в развитых странах. Превалентность ДР среди пациентов с сахарным диабетом (СД) составляет от 30% до 40%‚ а видение-угрожающие формы (пролиферативная ДР‚ диабетический макулярный отек) выявляются у 5–10% больных.

Ключевые факторы риска прогрессирования:

• Длительность СД (главный фактор);
• Неадекватная гликемическая компенсация (уровень HbA1c > 7.0%);
• Артериальная гипертензия (АГ);
• Дислипидемия;
• Беременность (у женщин с преэклампсией/СД);
• Почечная недостаточность (стадия ХБП 3–4);
• Курение.

Патофизиология и классификация

Основные патогенетические звенья

Хроническая гипергликемия запускает каскад метаболических нарушений: активацию полиольного пути‚ образование конечных продуктов гликирования (AGEs)‚ активацию протеинкиназы C и окислительный стресс. Это приводит к:

• Потере перицитов и эндтелиальной дисфункции;
• Нарушению гемато-ретинального барьера;
• Ишемии сетчатки и гипоксии;
• Гиперекспрессии ВЭПФ (VEGF) и воспалительных цитокинов.

Международная клиническая классификация (ICDR — International Clinical Diabetic Retinopathy Disease Severity Scale)

Рекомендуется к использованию для унификации терминологии:

1. Отсутствие ДР;
2. Легкая непролиферативная ДР (NPDR): исключительно микроаневризмы.
3. Умеренная NPDR: более чем просто микроаневризмы‚ но менее тяжелые‚ чем тяжелая NPDR (петли вены‚ точечные кровоизлияния‚ «хлопьевый» экссудат).
4. Тяжелая NPDR (правило «4-2-1»): любое из следующего:
   • Более 20 внутриретинальных кровоизлияний в каждом из 4 квадрантов;
   • Петли вены в 2 и более квадрантах;
   • Выраженная внутриретинальная микроваскулярная аномалия (ИРМА) в 1 и более квадрантах.
5. Пролиферативная ДР (PDR): неоваскуляризация диска зрительного нерва (NVD) или в другом месте (NVE)‚ предретинальные/глазное тело кровоизлияния.

Диабетический макулярный отек (ДМО) классифицируется отдельно и может сопровождать любую стадию ДР:

• Центроинволюционный (поражает фасту);
• Нецентроинволюционный;
• Средней тяжести / Тяжелый (по толщине сетчатки по ОКТ).

Клиническая картина и симптомы

Важно: На ранних стадиях (легкая/умеренная NPDR‚ начальная стадия ДМО) болезнь протекает асимптоматично. Пациенты не жалуются на снижение зрения‚ что делает обязательным проведение регулярного скрининга. Как отмечали ведущие специалисты в области офтальмологии‚ высокий уровень глюкозы повреждает микроваскулятуру сетчатки задолго до появления субъективных жалоб.

Симптомы появляются на поздних стадиях:

• Снижение центрального зрения (ДМО);
• Появление «мух»‚ «паутины»‚ внезапная потеря зрения (гемофтальмо при ПДР);
• Метаморфопсии (искажение прямых линий);
• Скотомы (выпадение участков поля зрения).

Диагностический алгоритм

Скрининговые программы

Золотой стандарт скрининга — цифровая неомидриатическая фотография глазного дна (45° или ультраширокопольная) с последующей телемедицинской оценкой или оценкой офтальмологом. Частота: 1 раз в год для всех пациентов с СД (тип 1 — через 5 лет после диагноза‚ тип 2 — с момента диагноза).

Полный офтальмологический осмотр (при подозрении на ДР по скринингу)

• Визиометрия (таблицы ETDRS / Сниллена / Головин-Сивцева);
• Рефрактометрия / Авторефракто тометрия (исключение рефракционной составляющей);
• Тонометрия (исключение глаукомы);
• Биомикроскопия (передний отсек‚ хрусталик);
• Офтальмоскопия с золотником Гольдмана (3-зеркальный/широкопольный) при мидриазисе — стандарт верификации стадии ДР;
• Оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны — обязательна для диагностики и мониторинга ДМО‚ оценки толщины сетчатки‚ наличия внутриретинального/субретинального жидка‚ витреомакулярного сцепления;
• Флуоресцеиновангиография (ФАГ) / Индоцианинзеловая ангиография (ИЦГА) — по показаниям (планирование лазеркоагуляции‚ дифференциальная диагностика‚ неясные случаи);
• ОКТ-ангиография (ОКТ-А) — неинвазивная визуализация неоваскуляризации‚ зон неперфузии‚ FAZ (фастулярной аваскулярной зоны).

Тактика лечения

Системная терапия (базовая)

Фундамент сохранения зрения — строгая метаболическая компенсация.

• Целевой HbA1c: < 7.0% (индивидуально до < 6.5% или < 7.5–8.0% при сопутствующих состояниях/риске гипогликемий).
• АД: < 130/80 мм рт. ст.
• Липидограмма: целевой ЛПНП < 1.8 ммоль/л (очень высокий риск) или < 1.4 ммоль/л (экстремально высокий риск). Статины показаны практически всем пациентам СД > 40 лет.
• Нефропротекция: ИАПФ/БПМК при микроальбуминурии/протеинурии.
• Отказ от курения.

Лечение диабетического макулярного отека (ДМО)

Первая линия терапии: Ингибиторы ВЭПФ (анти-ВЭПФ)

• Препараты: Афлиберцепт‚ Ранибизумаб‚ Фарицимаб‚ Бисизумаб (офф-лейбл).
• Схемы введения:
  • Load-and-extend (загрузка и расширение): 3 ежемесячные инъекции‚ затем расширение интервала на 2–4 недели при сухости сетчатки.
  • Treat-and-extend (лечение и расширение): после загрузки интервал увеличивается/уменьшается на 2 недели в зависимости от активности.
  • PRN (pro re nata): инъекция только при признаках рецидива отека (менее эффективно для поддержания зрения).

Вторая линия / Комбинированная терапия:

• Кортикостероиды (импланты/инъекции): Дексаметазон (Ozurdex)‚ Флуцинолон (Iluvien) — при резистентном ДМО‚ псевдофакии‚ непереносимости анти-ВЭПФ. Риск: катаракта‚ ПВГ.
• Лазерная фотокоагуляция сетчатки (ЛФК): Микропульсная / Навигируемая / Подпороговая — при нецентроинволюционном ДМО‚ в комбинации с анти-ВЭПФ для снижения частоты инъекций. Классическая сетчатая коагуляция макулы (ETDRS) сейчас используется ограничено из-за риска скотом.

Лечение пролиферативной ДР (ПДР)

• Панретинальная фотокоагуляция (ПРФК / PRP) — золотой стандарт (протокол ETDRS/DRCR.net). Проведение по секторам (обычно 3–4 сеанса). Цель: регрессия неоваскуляризации.
• Анти-ВЭПФ терапия: Альтернатива ПРФК (протокол DRCR.net Protocol S) или адъювант к ПРФК (профилактика прогрессирования ДМО после лазера‚ быстрое регрессирование НВ). Требует строгого соблюдения режима инъекций (риск тракционной АСТ при отмене).
• Витреоретинальная хирургия (витректомия): Показания: нерегрессирующее гемофтальмо (> 3 мес.)‚ тракционное отслоение сетчатки (ТРД)‚ затяжной гемофтальмо при некомпенсированной глаукоме‚ невозможность проведения ПРФК.

Особенности наблюдения специальных групп

Беременность при СД

• Офтальмоскопия: при регистрации беременности‚ в I триместре‚ затем каждый триместр (чаще при ДР).
• Родовые пути: при отсутствии ДР / легкой NPDR — естественные роды. При умеренной/тяжелой NPDR‚ ПДР‚ ДМО — индивидуальное решение (часто кесарево сечение или естественные роды с коротким периодом попытки / анестезией). ПРФК до родов желательна при тяжелой NPDR/ПДР.
• Послеродовый период: осмотр в течение 1–3 месяцев.

Катаракта и ДР

• Преоперационная ОКТ макулы обязательна.
• При активном ДМО / ПДР — проведение ПРФК / анти-ВЭПФ инъекций за 1–4 недели до факоэмульсификации.
• Внутриглазное введение анти-ВЭПФ / стероидов в конце операции (по показаниям).
• Постоперационное наблюдение: ОКТ через 1‚ 3‚ 6 месяцев (риск прогрессирования ДМО).

Организация диспансерного наблюдения (Протокол маршрута пациента)

Реабилитация и качество жизни

• Низковозрастные оптические приспособления (НВОП): люпы‚ телемикроскопы‚ электронные очки при некорректируемом снижении зрения.
• Обучение навигации и навыкам самообслуживания (тифлопедагоги).
• Психологическая поддержка (депрессия‚ тревога при потере зрения).
• Оформление инвалидности по критериям МСЭ (острый остаток зрения лучшего глаза < 0.04 или поле зрения < 10°).

Взаимодействие эндокринолога и офтальмолога

Эффективность профилактики слепоты невозможна без междисциплинарного взаимодействия:

1. Эндокринолог/Терапевт направляет пациента на ежегодный скрининг (выдает направление/напоминание).
2. При назначении инсулина / инкретиномиметиков / SGLT2-ингибиторов, информирование офтальмолога о риске временного прогрессирования ДР при быстром снижении глюкозы (необходимо осмотр через 3 мес.).
3. Общий доступ к ЭМК (электронной медицинской карте) для отслеживания динамики HbA1c и данных ОКТ/фотофиксации.

Профилактика и пациентское образование

Ключевые сообщения для пациента («Школа диабета»):

• «Сетчатка не болит», отсутствие жалоб не означает отсутствие болезни.
• Ежегодный осмотр при расширенном зрачке, единственный способ вовремя обнаружить угрозу.
• Каждое снижение HbA1c на 1% снижает риск прогрессирования ДР на ~35–40% (данные UKPDS‚ DCCT/EDIC).
• Контроль АД не менее важен‚ чем контроль сахара.
• Курение удваивает риск тяжелых осложнений.
• При внезапном появлении «мух»‚ «шторы»‚ искажения линий — немедленно к офтальмологу (не ждать плановой даты).

Перспективы и новые технологии (на 2026 год)

• Искусственный интеллект (ИИ) в скрининге: Внедрение валидированных ИИ-систем (класс IIa/IIb медицинских изделий) для первичной триажи фотографий глазного дна (реферрала на офтальмолога) без участия врача на первом этапе.
• Длительно действующие формы анти-ВЭПФ: Фарицимаб (двойная блокада VEGF/Ang-2) — интервалы до 16 недель; разработка имплантов с непрерывной доставкой (порт-системы‚ генная терапия — фазы II/III испытаний);
• Мультимодальная визуализация: ОКТ-А как стандарт для оценки ишемии без контраста.
• Нейрозащита: Исследование препаратов‚ защищающих ганглиозные клетки и нейронно-глиальные связи на стадии до сосудистых изменений.

Диабетическая ретинопатия — это системное осложнение СД‚ требующее системного подхода. Современные возможности (анти-ВЭПФ терапия‚ навигируемая лазеркоагуляция‚ ОКТ-контроль‚ ИИ-скрининг) позволяют в подавляющем большинстве случаев сохранить функциональное зрение при условии раннего обнаружения и непрерывного междисциплинарного управления. Настоящее пособие должно служить основой для разработки локальных протоколов и маршрутов пациента в регионах.

Документ подготовлен на основе актуальных клинических рекомендаций (РОО‚ AAO‚ EASD/ESCRS‚ DRCR.net) и стандартов Минздрава РФ. Редакция от .