Коагулограмма (синоним: гемостазиограмма) — это комплексный лабораторный анализ, предназначенный для комплексной оценки свертывающей системы крови (гемостаза). Она позволяет выявить нарушения, приводящие к повышенному риску тромбоза (свертываемость слишком высока) или кровотечения (свертываемость снижена).

Назначение и показания к проведению

Анализ назначается во множестве клинических ситуаций. Основные показания:

• Подготовка к хирургическим вмешательствам (планируемым и экстренным) для прогнозирования кровопотери и тромбоэмболических осложнений.
• Беременность — контроль проводится каждый триместр (чаще при патологии) для раннего выявления гестоза, ДВС-синдрома, тромбофилий.
• Лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарин и др.) — мониторинг МНО/протромбина по Квику.
• Прием прямых оральных антикоагулянтов (ПОАК) — оценка функции почек/печени и косвенный контроль (АЧТВ, анти-Xa активность).
• Тяжелые травмы, ожоги, сепсис — динамика ДВС-синдрома.
• Наследственные и приобретенные гемофилии, тромбофилии, болезнь фон Вильбранда.
• Заболевания печени (цирроз, гепатит) — печень синтезирует большинство факторов свертывания.
• Автоиммунные заболевания (СКВ, АПС, антифосфолипидный синдром).

Базовая vs Расширенная коагулограмма

Базовая панель (скрининговая) — «Большая четверка»

Обычно включает 4 ключевых теста, отражающих все три этапа гемостаза (сосудистый-тромбоцитарный, плазменный коагуляционный, фибринолитический):

1. Протромбиновое время (ПВ / PT) и производные: МНО (INR), Протромбин по Квику (%). Оценка внешнего пути коагуляции (факторы II, V, VII, X, фибриноген).
2. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ / aPTT). Оценка внутреннего пути коагуляции (факторы VIII, IX, XI, XII, prekallikrein, HMWK) + общий путь.
3. Фибриноген (Фактор I) — по Клаусу (функциональный). Оценка конечного этапа — образования фибринового сгустка.
4. Тромбиновое время (ТВ / TT). Оценка превращения фибриногена в фибрин под действием тромбина (чувствителен к гепарину, ДВС-синдрому, дисфибриногенениям).

Расширенная панель (диагностическая)

Назначается при отклонениях в базовой панели или для уточнения диагноза. Включает:

• D-димер — маркер фибринолиза и тромбообразования (исключение ТЭЛА, ПЭ, ДВС).
• Антитромбин III (АТ III) — главный физиологический ингибитор тромбина и фактора Xa (дефицит = высокий риск тромбоза).
• Протеин С и Протеин С (активность/антиген) — компоненты антикоагуляционной системы.
• Антитела к фосфолипидам (люпус антикоагулянт, антикардиолипиновые, анти-β2-гликопротеин I) — диагностика АПС.
• Фактор VIII, IX, XI, XII, фон Вильбранда (активность/антиген) — диагностика гемофилий и болезни фон Вильбранда.
• Анти-Xa активность, прямой контроль ПОАК (ривароксабан, апиксабан) и НМГ.
• Тромбоэластография (ТЕГ/ROTEM) — глобальный визуальный анализ в целом крови (точка заботы).

Детальная расшифровка показателей базовой панели

Внимание: Референсные значения (нормы) зависят от реактивов, анализатора и методики конкретной лаборатории. Ориентируйтесь ТОЛЬКО на бланк вашей лаборатории. Ниже приведены усредненные ориентиры для взрослых.

Показатель	Ед. изм.	Ориентировочная норма (взрослые)	Клиническое значение повышения	Клиническое значение снижения
ПВ (PT)	сек	11.0 – 14.0 (зависит от тромбопластина)	Дефицит факторов II, V, VII, X, фибриногена; печеночная недостаточность; прием варфарина; ДВС-синдром; витамин К-дефицит.	Тромбофилия (редко), высокий уровень факторов VII, X (острофазовые).
МНО (INR)	—	0.85 – 1.15	Целевые зоны при антикоагулянтах: ВФ/АФ/ТЭЛА — 2.0–3.0; Механические клапаны/АПС — 2.5–3.5.	Риск тромбоза (при отсутствии терапии), перекоррекция дозой варфарина.
Протромбин по Квику	%	80 – 120%	Гиперкоагуляция, острая фаза воспаления.	То же, что удлинение ПВ. < 60%, риск кровотечения при операции.
АЧТВ (aPTT)	сек	24 – 36 (зависит от реактива)	Гепариновая терапия; дефицит факторов VIII, IX, XI, XII; люпус антикоагулянт (ЛА); ингибиторы факторов; ДВС.	Рост факторов VIII, IX, XI, XII (острая фаза, тромбофилия); некорректный забор (подзаполнение пробирки).
Фибриноген (по Клаусу)	г/л	2.0 – 4.0	Острая фаза воспаления, инфекция, травма, операции, беременность (3 триместр до 6 г/л), некроз тканей.	< 1.5 г/л — риск кровотечения; < 1.0 г/л, критический дефицит (ДВС, афибриногенемея, тяжелая печеночная недостаточность).
Тромбиновое время (ТВ)	сек	14 – 21	Гепарин (даже низкие дозы), ДВС (ФДП блокируют полимеризацию), дисфибриногенемея, гипofibриногенемея.	Редко. Ускорение может быть при высоком фибриногене.

Критически важные нюансы преаналитики: Цитратная пробирка

Достоверность коагулограммы на 90% зависит от правильного забора крови. Нарушение преаналитики, самая частая причина ложных результатов.

Правила «Золотого стандарта»:

1. Антикоагулянт: Только трицитрат натрия 3.2% (0.109 М) или 3.8% (0.129 М). EDTA, гепарин, фторид, КАТЕГОРИЧЕСКИ НЕЛЬЗЯ.
2. Соотношение Кровь : Антикоагулянт = 9 : 1 (9 частей крови на 1 часть цитрата).
3. Объем забора: Пробирка должна быть заполнена строго до метки (вакуум) или по шкале. Недозабор (подзаполнение) — главная ошибка. Излишек цитрата хелатирует ионный кальций в пробе пациента → ложное удлинение ПВ и АЧТВ, ложное снижение фибриногена.
4. Порядок забора: Коагулограмма забирается ВТОРОЙ (после пробирки для группировки/сывороточки или после отбрасывания первых 2-3 мл при штырке/бабочке для удаления тромбопластина от пункции). Нельзя забирать первой пробиркой при венусе — риск активации фактора VII тканевым фактором от пункции.
5. Смешивание: Немедленно после забора — 4-5 мягких инверсий (переворотов). Не встряхивать! (Гемолиз/активация тромбоцитов).
6. Транспорт и центрифугация:
   • Плазма должна быть получена в течение 1-2 часов (в идеале — 30 мин).
   • Центрифугация: 2000–2500 g (RCF) в течение 10-15 мин при комнатной температуре.
   • Тромбоцитов в плазме должно быть < 10 x 10^9/л (плазма «плазма pauvre en plaquettes» — PPP). Остаточные тромбоциты дают фосфолипидную поверхность → ложное сокращение АЧТВ.
7. Хранение плазмы: Если анализ не сдан сразу — заморозка при -20°C (до 2 недель) или -70°C (длительно). Разморозка: водяная баня 37°C, быстро. Повторная заморозка недопустима.

Логика чтения панели целиком (Алгоритм интерпретации)

Не смотрите на цифры изолированно. Анализируйте паттерн (образец):

Сценарий А: Изолированное удлинение ПВ / МНО (АЧТВ в норме)

• Дефицит фактора VII (наиболее частый наследственный дефицит).
• Ранняя стадия приема варфарина (фактор VII имеет самый короткий Т1/2 ~6 ч).
• Печеночная недостаточность (ранняя/умеренная).
• Витамин К-дефицит (антибиотики, дисбиоз, мальабсорбция).

Сценарий Б: Изолированное удлинение АЧТВ (ПВ/МНО в норме)

• Гепарин (НМГ/НФГ) в крови (забор из вены с гепарином, загрязнение штырка). Проверка: ТВ тоже удлинен, нейтрализация протамином сульфатом / гепариназой.
• Люпус антикоагулянт (ЛА) — парадоксально: in vitro удлинение, in vivo — тромбофилия. Скрининг: смешение 1:1 с нормоплазмой (не корректируется/частично), подтверждение: дRVVT, фосфолипидозависимые тесты.
• Дефицит факторов VIII, IX, XI, XII (гемофилии А, В, Розенталя, Хагемана).
• Ингибиторы факторов (автоантитела к фактору VIII).
• Болезнь фон Вильбранда (тип 2N, 3 — снижение фактора VIII).

Сценарий В: Удлинение И ПВ, И АЧТВ

• Дефицит факторов общего пути: II (протромбин), V, X, Фибриноген.
• Тяжелая печеночная недостаточность (синтез всех факторов падает).
• ДВС-синдром (потребление факторов + фибринолиз). Маркеры: Фибриноген ↓, D-димер ↑↑, Тромбоциты ↓.
• Массивная трансфузия (разбавление факторов).
• Варфарин (достаточная доза/длительность — задефицитированы II, IX, X, VII).

Сценарий Г: Снижение Фибриногена + Удлиение ТВ (+ ПВ/АЧТВ)

• ДВС-синдром (потребление + фибринолиз).
• Фибринолиз (первичный/вторичный) — D-димер очень высокий.
• Наследственные афибриногенемея/дисфибриногенемея (ТВ удлинен постоянно, Д-димер в норме).

Сценарий Д: Сокращение АЧТВ / ПВ + Высокий Фибриноген

• Острая фаза воспаления / Инфекция / Травма / Операция / Беременность (3 триместр).
• Тромбофилия (повышенные факторы VIII, IX, XI, фон Вильбранда).
• Рак (паранеопластический синдром).

Референс лаборатории vs Клинические пороги (Decision Limits)

Это ключевой момент для врача. Референсный интервал (норма) — это статистический разброс значений у «здоровых» доноров (2.5–97.5 перцентиль). Клинический порог (decision limit) — это значение, при котором меняется тактика ведения пациента.

• Фибриноген: Лабораторная норма до 4.0 г/л. Клинический порог кровотечения: < 1.5–2.0 г/л (требует замещения криопреципитатом/концентратом фибриногена). В беременности/после родов порог выше (< 2.0 г/л).
• МНО: Норма до 1.15. Порог для операции: обычно < 1.5 (для нейрохирургии/глазной < 1.2-1.3). Терапевтический диапазон: 2.0-3.0 или 2.5-3.5.
• D-димер: Норма < 500 нг/мл (FEU) или < 250 нг/мл (DDU). Возрастной порог (Age-adjusted): Возраст x 10 (нг/мл FEU) для пациентов > 50 лет (повышает специфичность при исключении ТЭЛА/ПЭ). В беременности D-димер физиологически растет (до 1500-3000 в 3 триместре) — стандартные пороги неприменимы.
• АТ III: Норма 80-120%. Порог риска тромбоза / резистентности к гепарину: < 70% (критично < 50%).

Особенности интерпретации в специальных группах

Беременность

Физиологическая гиперкоагуляция: Фибриноген растет до 4-6 г/л (3 триместр), факторы VII, VIII, X, фон Вильбранда повышены, АЧТВ сокращается, D-димер растет. Протромбин по Квику / МНО обычно в норме. Снижение фибриногена < 3.0 г/л в 3 триместре — тревожный знак (риск ДВС, гестоза, отслоение плаценты).

Пожилые пациенты / Полиморбидность

Часто имеют хроническое воспаление (высокий фибриноген, фактор VIII), полифармацию (НПВС, антиагреганты, антибиотики, влияющие на варфарин). Возрастной порог D-димера обязателен.

Лечение ПОАК (Ривароксабан, Апиксабан, Эдоксабан, Дабигатран)

• Дабигатран (ингибитор тромбина): Удлиняет АЧТВ (дозозависимо), ТВ (очень чувствительно), ПВ (слабо). Норма АЧТВ/ТВ в пике ≠ отсутствие лекарства.
• Ривароксабан/Апиксабан (ингибиторы Xa): Удлиняют ПВ (чувствительнее) и АЧТВ (менее чувствительно). Стандартная коагулограмма НЕ подходит для точного дозиметрирования. Нужен хромогенный анти-Xa анализ (калиброванный на конкретный препарат).

Частые ошибки и артефакты (Troubleshooting)

Результат	Вероятная преаналитическая причина	Действие
Удлинены ПВ и АЧТВ, Фибриноген низкий, ТВ нормален/удлинен	Недозабор крови в цитратную пробирку (излишек цитрата).	Повторный забор с контролем заполнения пробирки до метки.
Кратковременное удлинение АЧТВ, ПВ в норме	Забор первой пробиркой (тканевой фактор от пункции активирует VII -> потребление? Нет, обычно активация VII сокращает ПВ. АЧТВ удлиняется из-за активации контактного фактора XII стеклом/иглой + потребление факторов? Чаще — загрязнение гепарином от флебокатетера).	Забор второй пробиркой; отбрасывание первых 3-5 мл при ЦВК/флебокатетере; промывка физраствором.
Ложно низкий Фибриноген (по Клаусу)	Гемолиз (гемоглобин интерферирует с оптической плотностью), иктеричность, липемия, высокий уровень D-димера/ФДП (конкурируют за полимеризацию).	Оценка качества плазмы (индексы HIL). Метод ХРТ (иммунотурбидиметрия) не зависит от полимеризации.
Ложно высокий Фибриноген (иммунологический)	Дисфибриногенемея (антиген есть, функции нет).	Сравнение функционального (Клаус) и иммунологического метода. Отношение Функц/Иммун < 0.7 = дисфибриногенемея.
Удлиненное ТВ, нормальные ПВ/АЧТВ/Фибриноген	Загрязнение гепарином (даже флюс гепаринованный), Прямые ингибиторы тромбина (дабигатран), Дисфибриногенемея.	Повтор в пробирке с гепариназой / ТТ с рептилазой (независима от гепарина).

Алгоритм действий при получении результата

1. Оцените качество пробы: Есть ли пометка лаборатории о гемолизе, липемии, иктеричности, недозаборе, тромбоцитах в плазме?
2. Сравните с референсами ЭТОЙ лаборатории.
3. Оцените паттерн: Изолированное изменение или комбинированное? (см. п.5);
4. Сопоставьте с клиникой и терапией: Пациент на антикоагулянтах? Беременна? После операции? Сепсис? Печеночная недостаточность? Прием антибиотиков (цефалоспорины с NMTT-группой -> гипопротромбинемия)?
5. Примите решение:
   • Норма / Вариант нормы -> Наблюдение.
   • Легкие отклонения без клиники -> Повтор через 1-2 недели (исключить преаналитику).
   • Клинически значимые отклонения (МНО > целевого, Фибриноген < 1.5, АЧТВ > 1.5х нормы без гепарина, D-димер высокий при подозрении на ТЭЛА) -> Коррекция терапии, консультация гематолога, дополнительные тесты (смешение плазм, факторы, анти-Xa, генетика).

Чек-лист для пациента: Как правильно сдать коагулограмму

• Голодание: 8-12 часов (вода пить можно и нужно). Жирная пища за 24ч -> липемия -> интерференция.
• Исключить алкоголь: 24 часа (влияет на печень и тромбоциты).
• Физическая нагрузка/стресс: Исключить за 30-60 мин (кортизол/адреналин -> тромбоциты/фактор VIII/фибриноген вверх).
• Лекарства: Сообщите врачу/медсестре ВСЕ препараты. Не отменяйте антикоагулянты/антиагреганты самостоятельно! Варфарин сдают обычно УТРОМ ДО приема таблетки (тrough level). ПОАК, в пике (2-4ч после приема) или в долине (перед следующим), по назначению врача.
• Провокационные факторы: Не сдавайте анализ в острой инфекции (ОРВИ, Пневмония), при высокой температуре, сразу после травм/операций (если не для динамики ДВС).

---

Резюме

Коагулограмма, это не просто набор цифр, а динамическое отражение состояния гемостаза. Качественный результат возможен только при строгом соблюдении преаналитики (цитрат 3.2%, заполнение 9:1, PPP плазма). Интерпретация требует знания паттернов изменений, учета клинического контекста (беременность, терапия, возраст) и понимания разницы между статистической нормой лаборатории и клиническими порогами принятия решений. При сложных случаях — консультация гематолога и расширенная диагностика обязательны.

Данная статья носит информационный характер и не заменяет консультацию врача. Интерпретация анализов и назначение лечения осуществляет лечащий врач / гематолог.