Акушерское пособие при головном предлежании представляет собой совокупность последовательных манипуляций, направленных на содействие физиологическому механизму родов, а также на предупреждение травматизма матери и плода. Поскольку головное предлежание является наиболее частым (более 95% случаев), владение классической методикой оказания помощи является базовой компетенцией акушера-гинеколога и акушерки.

Физиологические основы и механизм родов

При головном предлежании ведущим пунктом является затылочная область головы плода. Механизм родов включает последовательные биомеханические этапы:

1. Сгибание головы — подбородок прижимается к груди, что обеспечивает наименьшие диаметры прохождения (малый конический диаметр 9,5 см).
2. Внутренний поворот головы, затылок поворачивается к лобку матери (передний вид) или к крестцу (задний вид).
3. Выгибание головы — происходит под лобной дугой по закону «точка опоры — точка приложения силы».
4. Внутренний поворот плеч — биакромиальный диаметр поворачивается в прямой размер таза.
5. Выведение плеч и туловища — сначала передняя плеча под лобной дугой, затем задняя через промежность.

Задача акушерского пособия — не вмешиваться в этот процесс пассивно, а активно защищать промежность и контролировать скорость выведения головы и плеч.

Этапы классического акушерского пособия

Подготовка и асептика

• Обработка рук акушера (хирургическая обработка, стерильные перчатки).
• Обработка наружных половых органов роженицы антисептиком.
• Укладка стерильного материала (пелерены, подгузники).
• Катетеризация мочевого пузыря (при необходимости).

Защита промежности (Ключевой элемент)

Защита промежности — это основная манипуляция, предотвращающая спонтанные разрывы. Выполняется двумя руками:

• Левая рука (контролирующая): ладонью прижимает затылочную область головы плода, сдерживая ее выведение во время схватки (метод «торможения» головы). Большой палец может оказывать легкое давление на подбородок через ткани промежности для содействия сгибанию.
• Правая рука (защищающая): крайом ладони (гипотенаром) или согнутыми пальцами защищает заднюю сросшуюся промежность и заднюю стенку влагалища, смещая ткани вбок и вверх, не допуская их зажатия головой плода.

Принцип: «Голова рождается схваткой, а не попыткой». Акушер не тянет голову, а лишь направляет и защищает мягкие ткани.

Выведение головы

В межсхватковые периоды руки отдыхают на промежности; В высоту схватки:

1. Левая рука сдерживает быстрое выведение затылка (профилактика разрывов и внутричерепных травм плода).
2. Появление лба, глаз, носа, рта, подбородка контролируется правой рукой, которая «выворачивает» лицевую часть головы через промежность.
3. После рождения головы производится аспирация слизи из верхних дыхательных путей плода (при необходимости).

Внешний поворот головы и выведение плеч

После рождения головы происходит внешний поворот (реституция) — затылок поворачивается к одному из бедер матери, плечи встают в прямой размер тазового выхода.

• Выведение передней плечи: Акушер кладет свои ладони по бокам головы плода (большие пальцы на скулах, остальные пальцы за ушами). Легкое движение вверх и назад (к животу матери) выводит переднюю плечу под лобной дугой.
• Выведение задней плечи: После рождения передней плечи руки движутся вниз и вперед, выводя заднюю плечу через промежность.
• Выведение туловища: После рождения плеч туловище выводится свободно, легкими движениями вверх-вниз.

Хирургическое пособие: Эпизиотомия и перинеотомия

При угрозе разрыва промежности, неэластичной промежности, острой гипоксии плода или необходимости ускорения родов выполняется хирургическое расширение промежности.

Показания

• Угроза разрыва промежности (бледнение, блеск тканей, размывание).
• Преждевременные роды (профилактика внутричерепных геморрагий).
• Острая гипоксия плода (необходимость ускорения выведения головы).
• Оперативные роды (приложение обстеторических щипцов/вакуумного экстрактора).
• Неэластичная промежность, старые рубцы.

Виды разсечений

Вид	Локализация	Особенности
Медиальная эпизиотомия	По срединной линии от задней сросшейся к анусу	Легче шить, лучше заживает, меньше кровотечения. Риск расширения до III-IV ст. разрыва (включая сфинктер ануса и прямую кишку).
Медиолатеральная эпизиотомия	Под углом 45-60° от задней сросшейся вбок (правее или левее)	Стандарт во многих протоколах (WHO, RCOG). Практически исключает разрыв сфинктера и прямой кишки. Сложнее в шивке, больнее в послеродовом периоде, риск кровотечения выше.
Латеральная перинеотомия	Боковое разсечение стенки влагалища и промежности	Применяется реже, при высоком риске разрыва боковых стенок.

Рассечение производится в высоту схватки ножницами (обычно эпизиотомийными) наголову пальца, защищающего голову плода и сфинктер ануса. После рождения плаценты производится ное наложение швов (слой за слоем: слизистая влагалища, мышцы промежности/бульбокавернозные мышцы, кожа).

Ручные пособия при патологиях механизма родов (при головном предлежании)

Хотя статья посвящена классическому пособию, важно знать ручные манипуляции, применяемые при нарушении механизма:

Освобождение ручек при запрокидывании (Метод Морисо, Левре — Ляшепель)

Применяется, если ручки запрокинуты за голову и задерживаются на входе в таз.

• Пальцы вводят в влагалище по грудной клетке плода к локтевому суставу.
• Сгибают ручку в локте (приведение к груди).

Выведение последующей головки (Метод Морисо — Левре — Ляшепель / Метод В.В. Ковровой / Метод Гейне)

После рождения туловища до плеч головка находится в тазовой полости. Главная задача, избежать запрокидывания головы назад.

• Метод Морисо — Левре, Ляшепель: Пальцы одной руки захватывают плечи плода (палец в пах), другая рука (Марионетка) фиксирует голову, сгибая ее (подбородок к груди), и выводят за лобной дугой.
• Метод В.В. Ковровой: Пальцы вводятся во влагалище, указательный палец в рот плода (через щеку), большой и средний за ушами, контроль сгибания и выведения.
• Метод Гейне (при задержке головки в тазовой полости): Приложение обстеторических щипцов к головке (только при живом плоде и полной раскрытости шейки).

Третий период родов: Рождение последа

Классическое пособие включает ожидательную тактику (до 30 мин) или активное ведение (метод Креде — Лазаревича, метод Абабадзе — Гейне) после появления признаков отложения плаценты (знак Кюстнера, удлинение пуповины, смена формы матки). Важно: не тянуть за пуповину без признаков отложения (риск вывертывания матки).

Профилактика послеродовых кровотечений

Непосредственно после рождения плода (в течение 1 мин) вводится утонизирующее средство (окситоцин 5-10 МЕ в/м или в/в, карбетоцин 100 мкг в/м), активное ведение третьего периода.

Осмотр родовых путей после родов

Обязательный этап классического пособия — тщательный осмотр шейки матки, влагалища и промежности на предмет разрывов с использованием зеркал (Кюстнера) и ручного исследования (при необходимости) под анестезией. Своевременное наложение швов — залог профилактики поздних осложнений.

Документирование

В родовой истории фиксируются:

• Время рождения плода, пол, вес, рост, оценка по Апгар.
• Вид пособия (классическое, с эпизиотомией — указанием типа).
• Наличие/отсутствие разрывов, их степень, наложенные швы (материал, количество).
• Время и способ рождения последа, ее масса, целостность.
• Кровопотеря (расчетная).
• Состояние роженицы и новорожденного.

Классическое акушерское пособие при головном предлежании — это не набор жестких правик, а алгоритм действий, основанный на понимании физиологии и биомеханики родов. Главные принципы: активная защита промежности, контроль скорости выведения головы, бережное выведение плеч и туловища, строгая асептика и своевременная профилактика гипоксии плода и кровотечений у матери. Регулярное обучение на симуляторах и разбор клинических случаев позволяют поддерживать навыки на высоком уровне, что является гарантом безопасности матери и ребенка.

---

Данная статья носит информационно-образовательный характер и предназначена для медицинских работников. Клинические решения должны приниматься врачом на основании индивидуального осмотра пациентки и действующих клинических рекомендаций Минздрава РФ.