Кесарево сечение (КС) – одна из наиболее частых операций в акушерстве․ Правильный выбор метода анестезии обеспечивает безопасность матери и плода, снижает болевой синдром в послеоперационном периоде и уменьшает риск осложнений․ В данном пособии рассмотрены показания к КС, современные методы обезболивания, особенности проведения анестезии у беременных, а также рекомендации по ведению послеоперационного периода․

Показания к кесареву сечению

• Абсолютные показания: предлежание placenta previa, поперечное положение плода, ранее выполненное вертикальное рубцовое КС, тяжелая степень преэклампсии с угрозой материнской жизни․
• Относительные показания: задержка роста плода, многоплодная беременность, предыдущее КС с низким вертикальным разрезом, материнские заболевания (сердечная недостаточность, тяжелая легочная патология) и др․
• Элективные показания: запланированное КС по желанию пациентки после информированного согласия․

Подготовка к анестезии

1. Информированное согласие – оформляется в истории болезни пациентки (или её законного представителя) с описанием выбранного метода анестезии, возможных рисков и альтернатив․
2. Оценка состояния матери: артериальное давление, пульс, SpO₂, ЭКГ, лабораторные показатели (гемоглобин, тромбоциты, коагулограмма, электролиты)․
3. Премедикация (по показаниям): антациды (например, натрия цитрат 0,3 М) для снижения риска аспирации, при необходимости – седативные препараты в минимальных дозах (мидазолам 1‑2 мг внутривенно)․
4. Установление венозного доступа: два периферических катетера 18‑20 G или центральный венозный доступ при прогнозируемой значительной кровопотере․
5. Предупреждение аортальной компрессии: положение пациентки с левым боковым наклоном (15‑30°) или использование клина под правый бедро․

Методы анестезии при кесаревом сечении

Регионарная анестезия (первый выбор)

• Спинальная анестезия – однократная инъекция местного анестетика в субарахноидальное пространство (обычно бupивакаин 0,5 % 10‑12 мг + фентанил 10‑25 мкг)․ Обеспечивает быстрый onset (3‑5 мин) и достаточный уровень блокады (T4‑T6)․
• Эпидуральная анестезия – катетер в эпидуральное пространство, дозировка bupivacaine 0,125‑0,25 % с добавлением фентанила 2‑5 мкг/мл․ Позволяет длительную analgesia и возможность топ‑ап dosings․
• Комбинированная спинально‑эпидуральная анестезия (CSE) – быстрый onset спинального компонента + возможность продолжительной эпидуральной инфузии․ Особенно полезно при непредвиденной необходимости продления блокады․

Преимущества регионарной анестезии:

• Сохранение сознания матери, возможность контакта с новорождённым сразу после рождения․
• Минимальное влияние на uteroplacental кровоток (при соблюдении рекомендаций по дозировке)․
• Снижение риска общей анестезии (аспирация, трудная интубация, реакции на препараты)․

Общая анестезия (вторичный выбор)

Показана при:

• Отказе пациентки от регионарной блокировки․
• Противопоказаниях к спинальной/эпидуральной анестезии (коагулопатия, инфекция в зоне пункции, тяжелый стеноз позвоночного канала)․
• Экстренных ситуациях, когда требуется быстрый onset (например, массивное кровотечение, материнская гипоксия)․

Стандартный protocol:

1. Предыгидратация crystalloid 10‑15 мл/кг (при отсутствии противопоказаний)․
2. Индукция: пропофол 1,5‑2,5 мг/кг или тиопентал 3‑5 мг/кг + фентанил 2‑3 мкг/кг + миорелаксант (суксаметоний 1‑1,5 мг/кг или рокуроний 0,6‑0,8 мг/кг)․
3. Поддержка: ингаляционный анестетик (севофлуран или изофлуран 0,5‑1,0 % в смеси с O₂/N₂O) + продолжающаяся инфузия опиоида (фентанил) и миорелаксанта при необходимости․
4. Экстубация после полного восстановления сознания и адекватной спонтанной вентиляции․

Мониторинг во время анестезии

• Непрерывный ЭКГ, измерение артериального давления каждые 2‑3 мин (или автоматически)․
• Пульсоксиметрия (SpO₂ ≥ 95 %)․
• Капнография (EtCO₂ 35‑45 мм рт․ст․)․
• Контроль уровня чувствительной и двигательной блокады (при регионарной анестезии) – проверка холодом и pinprick каждые 5‑10 мин․
• Диурез (через катетер Foley) – цель ≥ 0,5 мл/кг/ч․
• При значительной кровопотере – мониторинг гемоглобина, гематокрита, коагулограммы каждые 30‑60 мин․

Послеоперационная analgesia

Цель – обеспечить комфорт матери, раннюю активизацию и снижение потребности в системных опиоидах․

• Эпидуральная инфузия bupivacaine 0,125 % + фентанил 2 мкг/мл (скорость 4‑8 мл/ч) в течение 12‑24 ч․
• Торакальная или поясничная паравертебральная блокада (по показаниям)․
• Системные препараты: парацетамол 1 г внутривенно каждые 6 ч, кеторолак 15‑30 мг внутривенно каждые 6‑8 ч (при отсутствии противопоказаний), при необходимости – слабые опиоиды (трамадол 50‑100 мг внутривенно каждые 4‑6 ч)․
• Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) следует использовать с осторожностью у пациенток с нарушением функции почек или повышенным риском кровотечения․

Особенности физиологии беременной женщины, влияющие на анестезию

• Увеличение объёма плазмы на 40‑50 % → снижение концентрации лекарственных препаратов, необходимость корректировки доз․
• Снижение сопротивления дыхательных путей, повышенный риск аспирации из‑за сниженного тонуса нижнего пищеводного сфинктера и замедленного опорожнения желудка․
• Аорта и нижняя полая вена подвержены компрессии gravid uterus → необходимость левого бокового наклона․
• Изменения в системе свертывания крови → повышенная тромбофильность, но также риск кровотечения при регионарных блокадах при коагулопатии․

Документирование и контроль качества

1. В истории болезни фиксируются: показания к КС, полученное информированное согласие, выбранный метод анестезии, используемые препараты и их дозировки, время начала и окончания блокады/анестезии, показатели мониторинга, объём введенных жидкостей и кровопотеря, осложнения (если были), послеоперационная analgesia и план дальнейшего ведения․
2. Регулярный аудит случаев КС с оценкой соответствия протоколам анестезии, частоты осложнений (постдуральная головная боль, гипотензия, тошнота/рвота, аллергические реакции) и уровня удовлетворённости пациенток․

Анестезиологическое пособие при кесаревом сечении основано на доказательных данных и направлено на обеспечение максимальной безопасности матери и новорождённого․ Регионарная анестезия (спинальная, эпидуральная или комбинированная) остаётся методом выбора благодаря своему благоприятному профилю влияния на материнско‑фетальную гемодинамику и возможность раннего контакта матери с ребёнком․ При невозможности проведения регионарной блокировки или в экстренных ситуациях применяется общая анестезия с соблюдением стандартных мер профилактики аспирации и оптимизации дыхательной поддержки․ Тщательное предоперационное обследование, информированное согласие, адекватный мониторинг и индивидуализированная послеоперационная analgesia являются ключевыми элементами успешного анестезиологического обеспечения кесарева сечения․