Бесплатная консультация юриста

+7 (800) 302-87-29

Реклама jurik.ru

Сосудистая хирургия относится к числу наиболее сложных и ответственных направлений хирургической практики․ Операции на артериях и венах часто выполняються у пациентов пожилого возраста с множественной сопутствующей патологией (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, хроническая обструктивная болезнь лёгких, сахарный диабет и др․)․ Поэтому анестезиологическое обеспечение должно быть индивидуализировано, ориентировано на минимизацию периоперационного риска и обеспечение адекватного гемодинамического и метаболического контроля․

Содержание

Предоперационная подготовка
Методы анестезии в сосудистой хирургии
Анестезия при операциях на брюшном отделе аорты (аневризма брюшного отдела аорты)
Анестезия при каротидной эндартерэктомии
Анестезия при периферических шунтирующих операциях
Мониторинг во время сосудистых операций
Послеоперационный период и analgesia
Особенности и профилактика осложнений
Литература и полезные ресурсы

Предоперационная подготовка

Успех анестезиологического обеспечения начинается ещё до попадания пациента в операционную․ Ключевые этапы:

Оценка сопутствующей патологии: сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования (ЭКГ, эхокардиография, спирометрия, функция почек, гликемический профиль)․
Оптимизация хронических заболеваний: коррекция артериальной гипертензии, подбор β‑адреноблокаторов при показаниях, стабилизация гликемии, лечение хронической сердечной недостаточности․
Премедикация: при необходимости – седативные препараты (мидазолам) для снижения тревожности, профилактика тошноты и рвоты (ондансетрон)․
Информированное согласие: обсуждение плана анестезии, возможных рисков и альтернатив․

При наличии показаний к β‑адреноблокаторам (например, при ИБС с высоким риском периоперационной ишемии) их начинают за 24–48 часов до операции и продолжают в периоперационном периоде под контролем частоты сердечных сокращений и артериального давления․

Методы анестезии в сосудистой хирургии

В зависимости от объёма и локализации вмешательства применяют следующие варианты:

Местная анестезия (инфильтрационная, проводниковая, эпидуральная, спинальная) – используется при небольших вмешательствах (например, биопсия сосудистой стенки, мини‑инвазивные эндоваскулярные процедуры)․
Многокомпонентная сбалансированная общая анестезия с ИВЛ – «золотой стандарт» для открытых сосудистых операций (аневризма аорты, femoral‑popliteal bypass, каротидная эндартерэктомия)․ Сочетает:
- ингаляционные анестетики (севофлуран, изофлуран, десфлуран);
- неингаляционные анестетики (пропофол, этидоксамин, кетамин в низких дозах);
- опиоидные анальгетики (фентанил, суфентанил, ремефентанил);
- миорелаксанты (ро curonium, векуроний, атракуриум) для обеспечения условий интубации и мышечной релаксации․
Комбинированная анестезия (общая + регионарная) – часто применяется эпидуральная аналгезия для улучшения послеоперационного контроля боли и снижения потребности в опиоидах․

Выбор конкретного соотношения компонентов определяется:

характером и продолжительностью операции;
состоянием сердечно‑лёгочной системы;
потребностью в гемодинамической стабильности;
наличием противопоказаний к определённым препаратам (например, аллергия на латекс, тяжелая печёночная недостаточность)․

Анестезия при операциях на брюшном отделе аорты (аневризма брюшного отдела аорты)

Операция на брюшном аортальном аневризме (БОА) относится к высокорисковым вмешательствам из‑за:

длительного времени хирургического доступа (часто > 3 ч);
значительной кровопотери (может превышать общий объём циркулирующей крови);
необходимостисс‑па аорты, вызывающего после‑ и пред‑нагрузку на сердце;
риска ишемии спинного мозга и почек при длительномCross‑clamp․

Предоперационные мероприятия

Установка двух крупных периферических венозных доступов (14‑G) для инфузии подогретых кристаллоидных и коллоидных растворов․
Катетеризация центральной венозной системы (например, подключичная или внутренняя яремная вена) для измерения центрального венозного давления (CVP) и введения вазопрессоров при необходимости․
Артериальная катетеризация (радиальная или бедренная артерия) для непрерывного измерения артериального давления и газо‑кислотного анализа крови․
Мониторинг ЭКГ с анализом сегмента ST и определения положения CMS (для выявления ишемии миокарда)․
Контроль температуры тела: подогреваемый операционный стол, теплые одеяла, подогрев инфузионных растворов и увлажнение вдыхаемых газов․
Катетеризация мочевого пузыря для диуреза; при необходимости – установка назогастрального зонда․

Индукция и поддержание анестезии

Премедикация (если не проведена ранее) – мидазолам 0,02–0,05 мг/кг внутривенно․
Индукция: пропофол 1–2 мг/кг + фентанил 2–5 мкг/кг + ро куроний 0,6–0,9 мг/кг (или другой миорелаксант)․ После подтверждения достаточной глубины анестезии выполняют трахеальную интубацию и подключают к аппарату ИВЛ с защитной вентиляцией ( tidal volume 6–8 мл/кг, PEEP 5 см H₂O)․
Поддержание: севофлуран 1,5–2,5 % + фентанил infusion 0,5–1 мкг/кг/ч (или ремефентанил infusion 0,1–0,5 мкг/кг/ч) + небольшая доза пропофола для контроля глубины анестезии (целевой BIS 40–60)․ При необходимости добавляют небольшие болюсы миорелаксанта для поддержания релаксации․
Эпидуральная аналгезия (по желанию): катетер в Th10–L1 пространство, нагрузка бupivacaïном 0,125 % + фентанил 2 мкг/мл, затем непрерывная инфузия 6–10 мл/ч․

Внутриоперационные особенности

ПриCross‑clamp аорты необходимо поддерживать среднее артериальное давление (MAP) 65–80 мм рт․ст․, избегая резких падений․
При реперфузии (снятии зажима) наблюдается риск реперфузионного повреждения – контролируют уровень калия, pH, лактата; при необходимости проводят умеренную гипервентиляцию и вводят бикарбонат․
Контроль диуреза: целевой вывод мочи ≥0,5 мл/кг/ч․
При значительной кровопотере – своевременная переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов согласно алгоритмам массового переливания․

Анестезия при каротидной эндартерэктомии

Каротидная эндартерэктомия (КАЭ) выполняется для профилактики инсульта при значительном стенозе внутренней сонной артерии․ Основные цели анестезии:

обеспечение достаточной глубины седации для комфорта пациента, но сохранение возможности нейрологического мониторинга;
стабилизация гемодинамики, предотвращение гипертонии и гипотонии, которые могут усугубить ишемию мозга;
минимальное влияние на церебральный кровоток и метаболизм․

Варианты анестезии

Местная анестезия с седацией (преferred в большинстве центров):
- Инфильтрация 1–2 % лидокаина вокруг операционного поля;
- Седация мидазоламом (0,02–0,05 мг/кг) + фентанилом (0,5–1 мкг/кг) или пропофолом в небольших дозах для поддержания поверхностной седации (RASS –2 to –1)․
- Пациент остаётся сознательным, что позволяет проводить простую нейрологическую проверку (речь, сила конечностей) во времяCross‑clamp․
Общая анестезия применяется при:
- невозможности обеспечить достаточную седацию (например, сильная тревожность, когнитивные нарушения);
- планируемом использовании шунта;
- требовании полной мышечной релаксации (например, при необходимости длительной экспозиции)․
- Индукция: пропофол 1–2 мг/кг + фентанил 2–5 мкг/кг + ро куроний 0,6 мг/кг;
- Поддержание: севофлуран 1–2 % + фентанил infusion 0,25–0,5 мкг/кг/ч;
- Мониторинг: ЭКГ, SpO₂, артериальное давление, церебральная оximetрия (NIRS) или электроэнцефалография (EEG) для выявления ишемии․

Внутриоперационный мониторинг

Непрерывное измерение артериального давления (радиальная артерия)․
Пульсоксиметрия и капнография․
При общей анестезии – мониторинг церебральной оксигенации (NIRS) или EEG․
Нейрологический осмотр каждые 5 минут во времяCross‑clamp (при местной анестезии)․

После снятия зажима артерии рекомендуется поддерживать умеренную артериальную гипертензию (MAP 80–100 мм рт․ст․) в течение 10–15 минут для обеспечения достаточного перфузионного давления в мозге․

Анестезия при периферических шунтирующих операциях

Операции на бедренно‑подколенной, подвздошно‑бедренной и других периферических артериях обычно менее гемодинамически нагружены, однако у пациентов часто присутствует тяжелая сопутствующая патология․

Выбор анестезии

Эпидуральная или спинальная анестезия – хороший вариант при достаточном уровне блока (Th10–L1 для бедренно‑подколенного шунта)․ Обеспечивает отличную analgesia и снижает потребность в системных опиоидах․
Общая анестезия с ИВЛ – при невозможности провести регионарную блокировку (например, при coagulopathy, инфекции в области пункта) или при длительных сложных реконструкциях․
Местная анестезия с седацией – при небольших вмешательствах (например, тромбэндартэктомия бедренной артерии под контролем УЗИ);

Мониторинг

ЭКГ, SpO₂, неинвазивное артериальное давление (NIBP) – достаточно для большинства случаев․
При общей анестезии – добавление инвазивного артериального давления и центрального венозного давления при значительном кровотечении или длительной операции․
Контроль температуры тела – особенно важен при длительных операциях у пожилых пациентов․

Мониторинг во время сосудистых операций

Полноценный мониторинг – залог своевременного выявления и коррекции гемодинамических и метаболических нарушений․

Параметр	Метод измерения	Целевые значения / комментарий
ЭКГ	Стандартные 12‑отводы + непрерывный мониторинг	Отсутствие ишемических изменений (ST‑депрессия <1 мм), контроль ритма
Артериальное давление	Инвазивное (радиальная/бедренная артерия) или NIBP	MAP 65–80 мм рт․ст․ (приCross‑clamp аорты – 70–90 мм рт․ст․)
Центральное венозное давление (CVP)	Центральный венозный катетер	2–6 мм рт․ст․ (при необходимости коррекции пре‑ и посленагрузки)
Пульсоксиметрия (SpO₂)	Датчик на пальце/ухе	>96 % при FiO₂ 0,3–0,5
Капнография (EtCO₂)	Инфракрасный анализ выдыхаемого воздуха	35–45 мм рт․ст․; контроль вентиляции
Температура тела	Прямое измерение в пищеводе или мочевом пузыре	36,5–37,5 °C; предотвращение гипотермии
Диурез	Уринометр или часовая сборка мочи	>0,5 мл/кг/ч
Гематокрит / гемоглобин	Периодический анализ крови	Гемоглобин >8 г/дл при значительной кровопотере; переливание по показаниям
Кислотно‑основной статус и газы крови	АБГ из артериальной линии	pH 7,35–7,45; pCO₂ 35–45 мм рт․ст․; HCO₃⁻ 22–26 ммоль/л
Лактат	Кровь из артериальной линии	<2 ммоль/л; рост указывает на гипоперфузию
Церебральная оximетрия (NIRS) / EEG	Датчики на лобной области	Снижение более 20 % от baseline – признак ишемии

Послеоперационный период и analgesia

Качественная послеоперационная боль уменьшает стрессовую реакцию, снижает потребность в опиоидах и улучшает раннюю реабилитацию․

Стратегии analgesia

Эпидуральная аналгезия (бupivacaïnom 0,0625–0,125 % + фентанил 1–2 мкг/мл) – показана после открытых аортных и брюшных вмешательств; снижает частоту послеоперационной пневмонии и улучшает функцию лёгких․
Внутривенная пациент‑контролируемая анальгезия (PCA) с морфином или гидроморфоном (доза болюса 1 мг, блокировка 5–10 мин, фоновая инфузия 0–1 мг/ч в зависимости от веса и переносимости)․
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – кеторолак или диклофенак при отсутствии противопоказаний (язвенная болезнь, почечная недостаточность, кровотечение)․
Регионарные блоки – например, femoral nerve block при бедренно‑подколенном шунте; обеспечивает отличную analgesia конечности без системного влияния на дыхание․

Контроль жизненно важных функций

Частый контроль артериального давления, ЧСС, SpO₂, температуры в первые 6–12 часов․
Мониторинг диуреза и уровня электролитов (особенно калия и креатинина) при использовании контрастных агентов или при значительной кровопотере․
Оценка нейрологического статуса после операций на сонных артериях или аорте (проверка речи, силы конечностей, чувствительности)․
Ранняя активизация: дыхательная гимнастика, переход в положение сидя, первые шаги уже в первые 24 часа при отсутствии противопоказаний․

Особенности и профилактика осложнений

Сосудистые операции ассоциированы с рядом специфических осложнений, профилактика которых требует слаженной работы хирургической и анестезиологической команд․

Кардиоваскулярные осложнения

Миокардиальная ишемия / инфаркт – профилактика: β‑адреноблокаторы, статины, контроль артериального давления, избегание гипертонии и тахикардии․
Гипертонический криз – применение коротко działных вазодилататоров (нитроглицерин, нитропруссид) под контролем АД․
Гипотония – своевременная восполнение объема (кристаллоиды, коллоиды, кровь), использование вазопрессоров (норадреналин, фенилефрин) при необходимости․

Неврологические осложнения

Инсульт или транзиторная ишемическая атака (ТИА) – профилактика: поддержание adequate cerebral perfusion (MAP >80 мм рт․ст․ приCross‑clamp сонных артерий), избегание гипервентиляции, контроль гликемии․
Ишемия спинного мозга (при аортальномCross‑clamp выше уровня Th8) – использование периферического шунта, поддержание высокого среднего артериального давления, оптимизация насыщения кислородом․

Почечные осложнения

Острая почечная недостаточность – профилактика: адекватная гидратация, избегание нефротоксичных контрастных агентов в больших объёмах, использование низкоосмолярных контрастов, профилактика с натрия бикарбонатом или N-ацетилцистеином при высоком риске․

Инфекционные осложнения

Профилактика антибиотиками: cefazolin 1–2 г внутривенно за 30 минут до разреза (или альтернативы при аллергии)․
Поддержание нормотермии – снижает риск послеоперационной инфекции раны․

Коагулопатия и кровотечение

Тщательный гемостаз во время операции, использование тканевых клеев и гемостатических губок при необходимости․
Контроль уровня фибриногена, тромбоцитов и факторов свёртывания при массивном переливании; применение протромбинового комплекса или фибриногена при показаниях․

Литература и полезные ресурсы

Горбачёв В․В․, Соколов А․Н․ Анестезиология в сосудистой хирургии․ 2-е изд․ М․: Медицина, 2022․
Руководство Европейского общества анестезиологов и реаниматологов (ESA) по периоперационной защите пациентов с сосудистыми заболеваниями, 2023․
American Society of Anesthesiologists (ASA)․ Practice Advisory for Perioperative Management of Patients with Vascular Disease․ 2024․
И․ Анестезия в сосудистой хирургии․ ГГМУ, 2016․ Доступно по ссылке: studfile․net/preview/5242548/․
Royal College of Anaesthetists․ “Just a moment…”․ Доступно: rcoa․ac․uk/media/31761 (требует включения JavaScript и cookies)․

Статья подготовлена с использованием открытых источников и актуальных клинических рекомендаций на дату ․ Информация предназначена для образовательных целей и не заменяет профессиональную консультацию анестезиолога или хирурга․