Акушерское пособие, это совокупность врачебных манипуляций, направленных на безопасное завершение родов для матери и плода. Главная цель — обеспечить физиологическое прохождение плода через родовые пути с минимальными травмами для матери и ребенка. Современная акушерство опирается на принципы доказательной медицины, гуманизацию родопомощничества и строгую индикацию к вмешательствам.

Классификация акушерских пособий

В клинической практике принято выделять три основные группы пособий:

• Ручное (консервативное) пособие — манипуляции, выполняемые руками акушера/врача без применения инструментов (защита промежности, поворот плода, извлечение за ножки при тазовых предлежаниях).
• Инструментальное пособие — применение акушерских щипцов, вакуумного экстрактора для ускорения выведения головки плода.
• Оперативное пособие — кесарево сечение, эпизиотомия/перерез промежности, декранизация (исторически/экстремально), симфизиотомия.

Ручное акушерское пособие: классическая схема «Защиты промежности»

Базовым элементом ведения родов при головном предлежании является ручное пособие, часто называемое «защитой промежности» или «поддерживанием промежности». Оно выполняется в строгой последовательности из четырех моментов (стадий). Принимающий роды, как правило, располагается справа от роженицы.

Первый момент: Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки

Физиологическое обоснование: При переднем виде затылочного предлежания наименьшей окружностью головки является малый косый размер (около 32 см), который проходит через родовые пути при согнутой головке (подбородок прижат к груди). Если головка разгибается преждевременно, она прорезается большим прямым размером (около 34 см), что резко увеличивает риск разрывов промежности и внутричерепных травм плода.

Техника:

1. Ладонь левой руки устанавливается на лобковое сочленение роженицы.
2. Четыре пальца левой руки (плотно сжатые вместе) кладутся плашмем на головку плода в области большого родового шва.
3. Во время потуги акушер слегка давит на головку в сторону промежности, сдерживая ее разгибание и слишком быстрое продвижение.

Второй момент: Выведение головки из половой щели вне потуг

Цель: Максимально бережное, медленное выведение головки за счет собственных сокращений матки и упругости тканей, а не за счет силового тужения.

Техника:

1. По окончании потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают ткани вульварного кольца над прорезывающейся головкой.
2. Головка постепенно выводится за счет ретракции (обратного развития) родовых путей и легкого давления правой руки.
3. Во время следующей потуги снова осуществляется первый момент (задержка разгибания левой рукой).

Чередование первого и второго моментов продолжается до вставления головки теменными буграми в половую щель.

Третий момент: Уменьшение напряжения промежности (поддержка промежности)

Когда головка приближается к половой щели теменными буграми, напряжение промежности достигает максимума. Существует высокий риск разрыва и ишемического сдавливания головки.

Техника (метод «поддержки»):

• Правая рука: Четыре пальца прижимаются к области левой большой половой губы, большой палец, к правой. Складка между большим и указательным пальцами находится над ямкой преддверия влагалища. Ткани больших половых губ низводят вниз к промежности («заимствование» тканей), одновременно ладонь поддерживает промежность, прижимая ее к головке. Это восстанавливает кровообращение и повышает эластичность тканей.
• Левая рука: Ладонь на лобковом сочленении, пальцы продолжают сгибать головку и сдерживать ее продвижение.

Четвертый момент: Регулирование потуг (дыхание вместо тужения)

Критический момент: головка вставилась теменными буграми, подзатылочная ямка зафиксировалась под нижним краем лобкового сочленения. Давление на промежность и головку максимально.

Задача: Полностью исключить или ослабить потуги, перевести роженицу на частые поверхностные вдохи-выдохи («собачье дыхание»), при которых тужиться физиологически невозможно.

Действия акушера: Обеими руками задерживают продвижение головки до полного прекращения потуги. Затем головка рождается медленно, за счет удлинения тела матки и ретракции. После рождения головки производится аспирация слизи из верхних дыхательных путей (при необходимости), проверяется наличие пуповины на шее, и за счет внешнего вращения головки рождаются плечи и туловище.

Инструментальное акушерское пособие

Применяется при строгих показаниях (ослабление родовой деятельности на II периоде, острая гипоксия плода, заболевания матери, противопоказанные тужению) и при соблюдении предварительных условий (раскрытие шейки 10 см, пузырь открыт, головка вставлена в таз не ниже большого косого размера, известна позиция головки).

Акушерские щипцы

• Показания: Выведение головки при переднем/заднем видах затылочного предлежания, поворот головки.
• Принцип: Наложение ложек по париетальным буграм (менее подвижная часть черепа) для захвата и выведения/поворота.
• Риски: Травмы мягких тканей матери, переломы костей черепа, внутричерепные кровоизлияния у плода.

Вакуумный экстрактор (Kiwi, Bird, Silc Cup и др.)

• Принцип: Создание отрицательного давления в чаше, прикрепленной к теменному участку головки.
• Преимущества: Меньше травматично для матери (не расширяет ввод влагалища), позволяет роженице участвовать в тужении.
• Ограничения: Неэффективен при заднем виде затылочного предлежания, высоком залегании головки, преждевременных родах (риск внутрижелудочкового кровоизлияния у плода).

Оперативное пособие: Эпизиотомия и Кесарево сечение

Эпизиотомия (перерез промежности)

В современной доказательной медицине (Рекомендации ВОЗ, протоколы Минздрава РФ) рутинная эпизиотомия не рекомендуется. Она выполняется только по строгим показаниям:

• Угроза разрыва промежности III–IV степени (по клиническому осмотру).
• Необходимость ускорения родов при острой гипоксии плода.
• Инструментальное пособие (наложение щипцов/вакуума), для предотвращения неконтролируемых разрывов.
• Преждевременные роды (для снижения давления на головку плода).

Наиболее распространенен медиолатеральный разрез (под углом 45–60° от серединной линии), который лучше заживает и реже осложняется расхождением шва, чем медиальный.

Кесарево сечение

Абсолютное оперативное пособие. Проводится при абсолютных (клиновидное предлежание, полная предлежание плаценты, узкое тазовое сужение III–IV степени, тяжелые внеакушерские патологии) и относительных показаниях. Современный стандарт, низкое поперечное сечение матки (сечение Мишаэля/Керра) с небезушной техникой.

Современные принципы ведения родов (Evidence-Based Medicine)

Современный стандарт помощи при нормальных родах (WHO, FIGO, Минздрав РФ) включает:

• Индивидуализированный подход: Отказ от рутинных вмешательств (энемы, бритье, рутинная амниотомия, рутинная эпизиотомия, принудительное лежание на спине).
• Свободное поведение в родах: Вертикальные позы, родовые шары, ванны, перемещения — способствуют физиологическому продвижению плода и снижению боли.
• Не медикаментозная анестезия: Массаж, дыхание, гидроанальгезия, ТЭНС, поддержка дулы/партнера.
• Медикаментозная анестезия: Эпидуральная анестезия (ЭПА) — «золотой стандарт» устранения родовой боли по желанию женщины.
• Осторожное ведение III периода родов: Активное ведение (окситоцин, раннее зажимание пуповины, контрольная вытяжка) для профилактики послеродовых кровотечений.
• Ранний кожный контакт и грудное вскармливание: В первый час жизни («золотой час»).

Профилактика травм родовых путей

Помимо правильного ручного пособия, ключевую роль играют:

• Антенатальная подготовка: Массаж промежности (с 34–36 недель), упражнения Кегеля, обучение дыханию.
• Тепло на промежность: Теплые компрессы во II периоде родов снижают риск тяжелых разрывов.
• Контроль темпа родов: Избегание стимуляции окситоцином без показаний, ведущей к патологически быстрым родам.
• Квалификация персонала: Владеение техникой ручного пособия, умением своевременно проводить эпизиотомию, навыки (наложения швов) разрывов любой степени.

Осложнения и их предотвращение

Акушерское пособие, это не просто набор манипуляций, а интегральная часть философии безопасных родов. Классическое ручное пособие (четыре момента защиты промежности) остается фундаментом ведения физиологических родов при головном предлежании. Однако современная практика требует от акушера гибкости: умения сочетать классическую технику с современными методами анестезии, вертикальных поз, уважением к воле женщины и строгой эвидентной индикацией к любому вмешательству (инструментальному или оперативному). Только такой подход гарантирует наилучшие исходы для матери и новорожденного.

Статья подготовлена на основе учебных материалов (БГМУ, «Ответы по акушерству») и современных клинических рекомендаций Минздрава РФ / ВОЗ. Информация носит ознакомительный характер. Ведение родов должен осуществлять квалифицированный медицинский работник.