Медицинская документация является основой правового регулирования отношений между пациентом и медицинской организацией. Грамотное оформление актов‚ справок‚ истории болезни и иных форм — залог законности оказания медицинской помощи‚ правильного тарифицирования (в рамках ОМС/ДМС) и защиты прав сторон. В данной статье подробно разобраны виды медицинских актов‚ утвержденные формы документов (образцы)‚ обязательные реквизиты‚ порядок ведения электронного документооборота и ответственность за нарушения.

Правовая база ведения медицинской документации

Основным нормативным актом‚ регулирующим ведение медицинской документацией в РФ‚ является Федеральный закон от № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 22‚ 23‚ 43). Детализацию требований обеспечивают приказы Министерства здравоохранения РФ:

• Приказ Минздрава РФ от № 1081н «Об утверждении форм медицинской документации…» (вступил в силу ‚ заменил приказ № 804н).
• Приказ Минздрава РФ от № 1089н «Об утверждении требований к ведению медицинской документации в электронном виде».
• Приказ Минздрава РФ от № 1241н «Об утверждении форм первичной учетной медицинской документации…» (для амбулаторно-поликлинической помощи).

Важно: Использование неутвержденных форм или старых образцов (до вступления в силу новых приказов) недопустимо и влечет ответственность.

Понятие и виды «Актов» в медицинской практике

В медицинском документообороте термин «Акт» применяется к документам‚ фиксирующим факт события‚ результаты осмотра комиссии или особые правовые последствия. Основные виды:

Акт врачебного освидетельствования (Форма № 086/у‚ 086-1/у и др.)

Проводится для оценки состояния здоровья граждан при приеме на работу‚ обучение‚ получении прав на управление транспортными средствами‚ ношении оружия и т.д. Результат оформляется Медицинским заключением (справкой) установленной формы.

Акт судебно-медицинского освидетельствования

Оформляется судебно-медицинским экспертом (формы по Приказу Минздрава и МЮ РФ). Имеет процессуальное значение в уголовных и гражданских делах.

Акт вскрытия трупа (Патологоанатомический акт)

Заполняеться патологоанатомом/проктуром по форме № 033/у (или протокол вскрытия). Является основанием для выдачи Медицинского свидетельства о смерти (формы 106/у).

Акт осмотра места нахождения трупа

Составляется участковым врачом/фельдшером при выезде на место смерти вне стационара (форма по Приказу № 1081н).

Акт отказа от медицинского вмешательства / Акт отказа от госпитализации

Оформляется при отказе пациента (или законного представителя) от предложенной помощи. Обязательно подписывается пациентом‚ врачом и свидетелями. Хранится в Истории болезни.

Акт комиссии (ВК‚ КЭК‚ онкокомиссия и др.)

Протокол заседания врачебной комиссии (форма № 088/у для ВК‚ форма для КЭК и др.)‚ по результатам которого выдается соответствующее заключение/справка.

Основные утвержденные образцы (формы) медицинской документации

Ниже приведен перечень наиболее востребованных унифицированных форм‚ утвержденных Приказом Минздрава № 1081н (и ранее № 804н/№ 1241н)‚ с указанием их назначения.

Номер формы (по классификатору)	Наименование документа	Назначение / Этап оказания помощи
025/у	История развития новорожденного	Ведется в роддомах‚ отделениях неонатологии
027/у	Выписка из истории болезни	Выдается пациенту на руки при выписке/переводе
031/у	История болезни стационарного больного	Основной документ стационара
033/у	Протокол вскрытия трупа (Акт вскрытия)	Патологоанатомическое отделение
057/у-04	Вызов скорой/нескорой помощи	Регистрация вызова бригады
086/у	Медицинское заключение (справка) о состоянии здоровья	Профосмотры‚ ВУЗ‚ ГИБДД‚ охрана‚ оружие
095/у	Справка о временной нетрудоспособности (ЭЛН)	Оформление больничного листа (только в ЭДО/ФСС)
103/у	Карта вызова скорой медицинской помощи	Документирование действий бригады СМП
106/у	Медицинское свидетельство о смерти	Основание для гос. регистрации смерти (ЗАГС)
112/у	Справка о перенесенных заболеваниях / прививках	Для детских садов‚ школ‚ лагерей (форма 063/у для прививок)
148/1-89у	Санитарно-противоэпидемическая справка	Для продуктов‚ воды‚ объектов быта (Роспотребнадзор)
003/у	История болезни беременной‚ роженицы‚ послеродовой женщины	Акушерские стационары‚ женские консультации
026/у-2000	Карта обучающегося (школы‚ ВУЗы)	Профилактические осмотры детей

Примечание: Нумерация форм может варьироваться в зависимости от отраслевого классификатора. Актуальные образцы бланков с реквизитами публикуются на официальном портале minzdrav.gov.ru и в системе «КонсультантПлюс»/«Гарант».

Обязательные реквизиты медицинских документов

Согласно ст. 23 ФЗ-323 и Приказу № 1081н‚ каждый медицинский документ (в т.ч. Акт) должен содержать:

1. Наименование документа (соответствующее утвержденной форме).
2. Дата составления (день‚ месяц‚ год) и время (для острых состояний‚ вызовов СМП‚ операций).
3. Наименование медицинской организации (полное или сокращенное).
4. Данные пациента: Фамилия‚ Имя‚ Отчество (полностью)‚ Дата рождения‚ Пол‚ Адрес проживания (регистрации)‚ Номер полиса ОМС.
5. Данные медицинского работника: Должность‚ Фамилия‚ Инициалы‚ Подпись (с расшифровкой)‚ Личная печать (при наличии)‚ СНИЛС врача (для ЭДО).
6. Содержательная часть: Жалобы‚ анамнез‚ объективные данные обследования‚ диагноз (основной‚ сопутствующий‚ осложнения) по МКБ-10/11‚ план лечения/наблюдения.
7. Подпись пациента (законного представителя) — при информировании‚ согласии/отказе‚ получении справки.

Особенности заполнения полиса ОМС (связь с документами)

При оформлении любых медицинских документов (акта‚ истории болезни‚ справки) обязательно указывается номер полиса ОМС. Согласно актуальным правилам (п. 2.10 Порядка выдачи полиса‚ уточненным на 2026 год):

Гражданам Российской Федерации полис ОМС выдается без ограничения срока действия. Постоянно проживающим на территории РФ иностранным гражданам и лицам без гражданства полис выдается на срок действия разрешения на временное проживание или вида на жительство.

Отсутствие полиса не является основанием для отказа в оказании неотложной помощи‚ но для плановой — пациент идентифицируется по паспорту‚ данные вносятся в документацию вручную.

Правила заполнения: бумажный и электронный вид

Бумажный документооборот

• Заполнение производится ручкой с пастой синего или черного цвета (для архивности).
• Запрещены стирание‚ зачеркивания без подписи исправившего‚ правил «одной черты» (зачеркивается так‚ чтобы прочитать исходный текст)‚ отсыпки корректора.
• Каждая страница истории болезни нумеруется‚ прошивается‚ подписывается заведующим отделением/врачом.

Электронный документооборот (ЭДО) и ЕГИСЗ

С 2024–2025 гг. полный переход на электронные формы (ЕМИАС‚ региональные ЭМК‚ ФРМР/ЕГИСЗ) стал обязательным для большинства организаций.

• Электронная подпись (ЭП/КЭП): Все документы (Акты‚ Истории болезни‚ ЭЛН‚ Рецепты) подписываются усиленной квалифицированной электронной подписью (УКЭП) врача.
• СМЭВ/ЕГИСЗ: Обмен данными происходит через Единую государственную информационную систему здравоохранения (ЕГИСЗ) и СМЭВ.
• ЭЛН (Электронный лист нетрудоспособности): Форма 095/у существует только в электронном виде. Бумажные больничные выдаются только при сбоях системы или для отдельных категорий (по решению ФСС).
• ЭР (Электронный рецепт): Выдача ЛП/СИЗ осуществляется только по ЭР.

Сроки хранения медицинской документации

Устанавливаются Приказом Минкультуры РФ (Росархива) и Минздрава РФ (Приказ № 1081н‚ Приложение № 2):

• Истории болезни стационарных больных (ф. 031/у): 25 лет.
• Истории болезни беременных (ф. 003/у): 25 лет;
• Карты вызова СМП (ф. 103/у)‚ Журналы учета вызовов: 5 лет.
• Медицинские свидетельства о смерти (ф. 106/у)‚ Акты вскрытия (ф. 033/у): 25 лет.
• Справки‚ заключения‚ акты освидетельствования (копии/талончики в МО): 5 лет (оригиналы у пациента).
• Документы‚ связанные с воздействием ионизирующего излучения: 50 лет.

По истечении сроков документы подлежат экспертизе на предмет исторической ценности перед утилизацией.

Маскирование персональных данных (Пример оформления)

В соответствии с требованиями безопасности (152-ФЗ «О персональных данных») и инструкциями к публикации образцов‚ в обучающих материалах‚ демо-версиях систем и при передаче данных третьим лицам (страховщикам‚ экспертам) ПДн подлежат анонимизации:

<б>ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО (ф. 031/у)

Медицинская организация: ГБУЗ «Городская клиническая больница № [Номер]»‚ г. [Город]
Отделение: Терапевтическое № [Номер]
Дата поступления: Время: 14:30

Пациент: [Фамилия И.О.] (Пол: М/Ж‚ Дата рождения: DD.MM.YYYY)
Адрес: г. [Город]‚ ул. [Название]‚ д. [Номер]‚ кв. [Номер]
Полис ОМС: [Серия] [Номер] (Бессрочный / Срок действия: DD.MM.YYYY)
СНИЛС: [Номер СНИЛС]

Врач-лечащий: [Должность] [Фамилия И.О. врача] /Подпись/ [Расшифровка] /Печать/
СНИЛС врача: [Номер СНИЛС врача]

Жалобы: Боли в области грудной клетки слева‚ одышка при нагрузке…
Анамнез заболевания: Болезнь началась г. после физической нагрузки…
Объективно: Состояние средней тяжести. АД 150/95 мм рт.ст. Пульс 88 в мин…
Диагноз основной: I20.0 Нестабильная стенокардия. МКБ-10.
План: 1. ЭКГ. 2. Тропонины. 3. Коронарография…

Ответственность за нарушения при оформлении

• Дисциплинарная: замечание‚ выговор‚ увольнение (ТК РФ).
• Административная: ст. 5.39 КоАП РФ (нарушение законодательства в области здравоохранения), штраф на должностных лиц до 20 000 руб;‚ на юрлиц до 200 000 руб.
• Уголовная: ст. 292 УК РФ (подделка документов)‚ ст. 293 УК РФ (недоразумение по вине врача‚ повлекшее тяжкие последствия).
• Гражданско-правовая: возмещение морального вреда‚ убытков пациенту (ГК РФ).
• Финансовая (ОМС): неправомерное тарифицирование‚ возврат средств ТФОМС по результатам экспертизы качества/экономической экспертизы.

Частые ошибки при работе с актами и справками

1. Расхождение диагноза в Акте/Истории болезни и ЭЛН/Справке. Диагноз должен быть идентичен во всех документах одного случая обращения.
2. Отсутствие времени в актах осмотра‚ вызова СМП‚ протоколах операций.
3. Заполнение от руки в ЭМИАС/ЭДО с последующим сканированием вместо нативного электронного создания (недопустимо для первичной учетной документации).
4. Использование отмененных форм (например‚ старый бланк 095/у на бумаге вместо ЭЛН).
5. Отсутствие подписи пациента в Акт отказа‚ Информированном согласии‚ при получении справки.

Компетентное оформление медицинских актов и использование актуальных образцов документов (форм по Приказу Минздрава № 1081н) — это не просто бюрократия‚ а инструмент правовой защиты врача и гарантия прав пациента. Переход на электронный документооборот (ЕГИСЗ‚ ЭЛН‚ ЭР) стандартизирует процессы‚ но требует строгого соблюдения правил ЭП и идентификации пациента (в т.ч. через бессрочный полис ОМС). Регулярный мониторинг обновлений приказов Минздрава РФ и прохождение курсов повышения квалификации по медицинскому документообороту обязательны для всех медицинских работников.

---

Дисclaimer: Данная статья носит информационный характер. Для применения на практике необходимо использовать официальные тексты нормативных правовых актов‚ опубликованные на портале publication.pravo.gov.ru или сайте Министерства здравоохранения РФ. Образцы бланков приведены в Приложениях к соответствующим Приказам Минздрава.